PENYERTAAN KE KEMNAS V PRAMUKA SIT 2023

SURAT KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

SEKOLAH MENENGAH ISLAM HIDAYAH JB

(Nama Sekolah)

Bahawasanya saya AB RAHMAN BIN JAHYA, No.KP 681231-08-5045 adalah

ibu/bapa/penjaga kepada pelajar bernama MUHAMMAD SYAZWAN BIN AB RAHMAN
Tingkatan/Tahun: 4 INDIBADH No.KP/MyKid/S.Beranak 06 0 1 1 4 - 0 1 - 0 3 3 3 dan No.Pasport
A 53979205 memberi kebenaran kepada beliau untuk menyertai Perkhemahan Nasional V Pramuka SIT
di Cibubur, Jakarta, Indonesia 2023 yang akan diadakan pada 14-18 Februari 2023. Saya juga maklum
bahawa tempoh perjalanan bermula pada 14 Februari 2023 dan balik semula ke Malaysia pada 20
Februari 2023. Saya berjanji akan memberikan kerjasama penuh kepada pihak urusetia KRS MUSLEH
mengenai program di atas dalam menyediakan persiapan seperti yang dikehendaki.

Yang benar

..................................................... 8 JANUARI 2023

( AB. RAHMAN JAHYA ) Tarikh
No. KP : 681231-08-5045
No. HP : 0127275206

NOTA :

1. Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga ini wajib diisi oleh semua peserta murid.
2. Guru/pegawai Pengiring - Sila bawa keratan Surat Kebenaran Ibubapa/Penjaga ini untuk rekod
dan rujukan sepanjang perjalanan dan program berjalan.
3. Jadual penerbangan peserta pergi dan balik akan ditetapkan oleh pihak Sekretariat KRS MUSLEH.
4. Ibubapa/Penjaga hendaklah bekerjasama dengan pihak sekolah dalam urusan penghantaran dan
pengambilan anak-anak ke dan dari lapangan terbang (KLIA).

6
 BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA

PERKARA : PERKEMAHAN NASIONAL PRAMUKA JSIT, INDONESIA

TARIKH : 14-20 FEBRUARI 2023

NAMA PENUH (mengikut kad pengenalan / sijil kelahiran):

MUHAMMAD SYAZWAN BIN AB RAHMAN
ALAMAT: 16, JALAN DELIMA 1, TAMAN DELIMA 2, 86000 KLUANG, JOHOR
NO KAD PENGENALAN: 060114-01-0333 NO.TELEFON:
JANTINA: (Lelaki / Perempuan) UMUR: 17 tahun
TARIKH LAHIR: 14/01/2006

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEMASAN:

NAMA: AB RAHMAN BIN JAHYA
HUBUNGAN: AYAH
ALAMAT: 16, JALAN DELIMA 1, TAMAN DELIMA 2, 86000 KLUANG, JOHOR
NO TELEFON: (R).....................................(P)......................................(HP) 0127275206

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: ........../........../...........
Sila tandakan / pada petak yang disediakan.
Ya Tidak Ya Tidak
Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan /
/
terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air / Masalah pernafasan / penyakit /
laut dll asma
Mabuk laut atau pergerakan / Sawan /
Masalah psikologi atau kelakuan / Diabetes /
Migrain / pening kepala yang teruk / Lain-lain masalah (nyatakan) /
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun /
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit atau adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada sebarang soalan di atas, sila lampirkan maklumat terperinci. Sila
nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung.

Tandatangan peserta Tandatangan waris

........................................................... ........................................................
( ) ( AB RAHMAN JAHYA )