CHECK LIST

PITSTOP (AKREDITASI) UPTD PUSKESMAS PATIMUAN

Nama :

PIT-STOP
Visi dan Misi

Nilai
No Jenis Kegiatan
0 1 2

1 Visi : Patimuan Sehat dan Mandiri      

MISI :
     
1. Meningkatkan Sumber Daya tenaga kesehatan dan masyarakat
2. Meningkatkan pelayanan berkualitas      

3. Meningkatkan Koordinasi Lintas Program dan Sektor      

2
4. Meningkatkan Peran Serta Aktif Masyarakat terhadap Kesehatan      
5. Mengembangkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Kebutuhan
     
Masyarakat
6. Meningkatkan Akses dan Keterjangkauan Masyarakat Terhadap
     
Pelayanan Kesehatan Dasar
3 MOTTO : “ KAMI ADA UNTUK ANDA”      

Tata Nilai : S : Santun      

E : Empati      
H : Handal      
4
A : Akurat      
T : Terampil      
I : Inovatif      

TOTAL SKOR      

1
 PIT-STOP
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

CHECK LIST CUCI TANGAN/HAND RUB

No. Uraian Kegiatan Nilai

0 1 2
1. Lepas perhiasan tangan dan melipat lengan baju sampai siku (jika mengenakan baju
lengan panjang)
2 Basahi tangan hingga setinggi sepertiga lengan di bawah air mengalir (khusus
untuk tindakan cuci tangan).
Tuang 3-5 cc antiseptik berbasis alkohol (untuk tindakan Hand Rub) / sabun cair 5 cc
(untuk cuci tangan) ke telapak tangan, gosok pada kedua telapak tangan hingga
merata dengan putaran berlawanan jarum
jam
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya

4. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan

5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

6. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya,
sementara ibu jari tangan kanan diusapkan mulai pangkal telunjuk jari kiri mangarah
memutari ibu jari tangan kiri
7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dengan arah berlawanan dengan jarum jam dan sebaliknya, dengan arah searah
jarum jam pada tangan kanan

8. Khusus untuk cuci tangan:

1. Bilas kedua tangan dengan air.
2. Gunakan siku (pada kran dengan tangkai) / tissue untuk menutup kran (pada
kran ulir), dan (untuk hand rub maupun cuci tangan) :
3. Keringkan kedua tangan dengan tissue sampai benar-benar kering.
4. Buang tissue di tempat sampah non medis.

Total skor

2
CHECK LIST ALAT DAN BAHAN SPILL KIT
Nilai Skor
NO URAIAN KEGIATAN
0 1 2

1 Papan tanda peringatan 1 Pcs    

 

APD : gaun/ clemek pelindung/apron, masker,

2 1 Pcs    
kacamata, topi dan sarung tangan non steril.
 

3 plastik kuning dan plastik hitam 1 Pcs    

 

4 Detergen 1 Pcs    
 
Tissue /Kain yang bisa menyerap cairan sekali
5 1 Pcs/ Roll    
pakai
 
Cairan Clorin 5% 200 ml 1 botol dan air mineral
6 1 botol    
600 ml 1 botol
 
8 Sapu kecil 1 Pcs    
 
10 Serok Kecil 1 Pcs    
 

TOTAL SKOR        

3
CHECK LIST SPILL KIT
NILAI
NO URAIAN KEGIATAN
0 1 2
1 Pasang papan tanda peringatan      
Petugas membuka set spill kit dan memakai APD dengan urutan :
2 gaun/ clemek pelindung, masker, kacamata, topi dan sarung
tangan.      
3 Buka dan siapkan plastik kuning dan plastik hitam.      
4 Tuangkan detergen pada tumpahan darah atau cairan tubuh.      
Bersihkan dengan tissue atau kain yang bisa menyerap cairan
5
sekali pakai.      
Larutkan 1 tutup botol cairan Chlorin ukuran 200ml dengan 1
6
botol air mineral ukuran 600 ml, hingga menjadi Chlorin 0,5 %      
Tuangkan cairan Chlorin 0,5% diatas bekas cairan infeksius dan
7
tunggu 3 -5 menit.      
Bersihkan kembali menggunakan tissue dan buang bekas tissue
8
ke plastik kuning.      
9 Bilas menggunakan air bersih dan tissue.
     
Lepaskan APD dengan urutan sarung tangan, gaun
10
pelindung/celemek, kacamata, topi, masker dan sarung tangan.      
11 Rapihkan alat.      
12 Lakukan kebersihan tangan.      
TOTAL SKOR
     

PIT-STOP
4
 CHECK LIST MEMADAMKAN API METODE
KONVENSIONAL DAN MENGGUNAKAN APAR

Nilai
NO Uraian Kegiatan
0 1 2
METODE KONVENSIONAL
1 Ambil kain/selimut dan celupkan sampai basah semua di dalam air (ember, bak mandi dll)      

Segera bawa kain basah tersebut mendekati sumber api secara aman:
a. Tidak boleh melawan arah angin.
b. Ambil kain dan pegang kedua ujung bagian atas kain dengan ibu jari
2 menghadap depan dan jari – jari tangan diputar kedalam 180 derajat sampai      
tangan tertutup kain.
c. Posisi petugas sedemikian rupa sehingga seluruh tubuh terhalang oleh kain
basah.

3 Menutup hati – hati seluruh permukaan bahan yang terbakar.      

MENGGUNAKAN APAR

Ambil APAR dari tempatnya secara benar. Apar tergantung: angkat dan tarik APAR
1      
Apar dalam kotak: buka kotak APAR, angkat dan tarik APAR
2 Letakkan APAR di lantai dan tarik pin sampai lepas serta lepaskan ujung selang.      

3 Bawalah APAR mendekati titik api (kurang lebih 2 meter).      

Pegang ujung selang, arahkan ke titik api (tidak berlawanan arah angin), tekan tuas
4 APAR dan gerakan      
ujung selang ke kiri dan kanan bergantian menutup titik api sampai api padam.

Total Skor      

5
 PIT-STOP
CHECKLIST BANTUAN HIDUP DASAR

NO URAIAN KEGIATAN NILAI

0 1 2
1 Danger :
Aman diri, aman korban, aman lingkungan
2 Respon :
Cek respon dengan tepuk bahu korban, panggil nama “Pak..Pak..”atau
“Bu..Bu..”
3 Minta tolong:
Jika korban tidak ada respon, segera minta tolong.
“Tolong..Tolong.. ada korban tidak sadarkan diri di….., segera panggil
bantuan”
4 Circulation:
Raba nadi karotis korban (letak nadi karotis dari garis tengah leher, tarik
sekitar 3 jari ke samping), raba 5-10 detik
5 Airway :
Cek ada sumbatan pada jalan nafas atau tidak
6 Breathing :
lihat ada perkembangan dada atau tidak
7 Jika tidak ada nadi dan nafas, mulai lakukan kompresi dada
Tentukan letak untuk kompresi dada (center of the chest)
Teknis penentuan letak:
 Bila tulang dada terlihat (pasien kurus atau berat badan normal) langsung
ditentukan letak pada bagian tengah tulang dada, bagian keras
 Bila tulang dada tidak terlihat (pasien gemuk, ascites atau hamil dan
kondisi lain), maka harus diraba, tentukan batas bawah tulang dada untuk
menentukan pertengahan tulang dada
8 Lakukan tekhnik kompresi yang benar :
 Posisi lengan lurus dengan siku terkunci
 Kedalaman kompresi 5-6 cm
 Berikan kompresi 30x hitungan diikuti ventilasi (tiupan) 2x jika korban
dewasa, kompresi 15x hitungan diikuti ventilasi 2x jika korban anak-anak.
 Kecepatan kompresi 100-120x/menit
 Biarkan dada mengembang sempurna
9 Periksa denyut nadi dan pernapasan setelah 5 siklus/2 menit ( 1x siklus : 30x
kompresi dada, 2x tiupan/ventilasi )
 Bila nadi karotis tidak teraba, lakukan kompresi ulang
10  Bila nadi karotis sudah ada teraba, periksa pernafasan ( 3M: melihat,
mendengar dan meraba)
 Bila nadi teraba, nafas tidak ada atau tidak adekuat, lakukan bantuan
napas (12-20 kali / menit)
 Bila nafas telah kuat / adekuat, posisikan pada posisi recovery (posisi
miring mantap)

Total Skor

6
 PIT-STOP
CHECKLIST SBAR dengan TBak

Nikai Skor
NO PERTANYAAN JAWABAN
0 1 2
Suatu komunikasi yang berprinsip bahwa apa yang
Apakah
diterima oleh si penerima pesan(komunikan) sama
1 Komunikasi
dengan yang ingin disampaikan oleh si pemberi pesan
Efektif ?
(komunikator).      
Saat menyampaikan kondisi pasien seperti : serah terima
Kapan SBAR
2 pasien atau pada pergantian jaga, pada saat penitipan
digunakan
pasien, saat konsul ke atau antar dokter spesialis.      
Kondisi terkini yang terjadi
1. Situation
pada pasien.      
Informasi penting apa yang
     
Bagaimana cara 2. Background
berhubungan dengan kondisi
melakukan pasien terkini.
3      
komunikasi
dengan SBAR Hasil pengkajian kondisi
3. Assessment
pasien terkini      
Apa yang perlu dilakukan
4.Recommendation untuk mengatasi masalah
pasien saat Ini.      
TBK digunakan saat perawat atau dokter yang konsul
Kapan TBK menerima instruksi verbal secara langsung ataupun via
4
digunakan telepon pada lembar catatan integrasi atau lembar
jawaban konsul.      
1. T (Tulis): orang yang menerima pesan menuliskan
pesan atau instruksi pada lembar integrasi.
     

Bagaimana cara 2. B (Baca) :Orang yang menerima pesan membacakan

melakukan kembali apa yang ditulis tersebut.
5      
komunikasi
dengan TBK 3. K (Konfirmasi) : Orang yang menerima pesan
menanyakan kembali kepada pemberi pesan/instruksi
tentang benar tidaknya instruksi yang diberikan dan
pemberi instruksi membubuhkan tanda tangan pada
lembar integrasi paling lambat 2 x 24 jam.      
Total Skor
     

7
8
9
1
0