NAMA PEGAWAI JABATAN

Kepala UPTD Puskesmas

HADIANA, Skep
Cisayong
YUDI SURYATMAN Perawat Ahli Muda
 1 2
Operasional Pelayanan Kesehatan Perorangan Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
UPTD Puskesmas Bojongasih UPTD Puskesmas Bojongasih
Form skrining anak usia pendidikan dasar terisi Form skrining usia produktif terisi lengkap dan
lengkap dan disusun secara rapi disusun secara rapi
Laporan asuhan keperawatan pada pasien Laporan asuhan keperawatan pada pasien
Diabetes Melitus tercatat lengkap dan rapi ODGJ tercatat lengkap dan rapi
 3 4
Persentase Capaian Standar Pelayanan Minimal
Kegiatan operasional rutin yang dilaksanakan
UPTD Puskesmas Bojongasih
Laporan asuhan keperawatan pada pasien
hipertensi tercatat lengkap dan rapi
Laporan asuhan keperawatan pada pasien
terduga TBC tercatat lengkap dan rapi
Form skrining penduduk usia 60 tahun ke atas
terisi lengkap dan direkap
 5 6
Persentase pemenuhan Sumber Daya Manusia Persentase Pemenuhan Obat,Vaksin dan
sesuai standar BMHP di Puskesmas
 7
Persentase penyerapan anggaran
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 2 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2023

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA HADIANA, SKep., Ners 1 NAMA dr. H. HERU SUHARTO, MM.Kes.
2 NIP 196810271988121001 2 NIP (*opsional) 196702092000121001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA/ IV A 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Muda, IV/c
4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS 4 JABATAN Kepala Dinas
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BOJONGASIH 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Operasional Pelayanan Kesehatan
Perorangan UPTD Puskesmas Bojongasih Penerima layanan
12 Bulan

2 Operasional Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmas Masyarakat UPTD Puskesmas Bojongasih Penerima layanan
12 Bulan

3 Persentase Capaian Standar Pelayanan

Minimal UPTD Puskesmas Bojongasih 100% Penerima layanan

4 Kegiatan operasional rutin yang

dilaksanakan 12 bulan Proses bisnis

5 Persentase pemenuhan Sumber Daya

Terkelolanya operasional rutin Puskesmas Manusia sesuai standar 100% Penguatan internal

6 Persentase Pemenuhan Obat,Vaksin dan

BMHP di Puskesmas 100% Penguatan internal

7
Pengelolaan anggaran Puskesmas yang optimal Persentase penyerapan anggaran 90% Anggaran

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan respon yang proaktif terhadap kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang berkualitas agar derajat kesehatan masyarakat meningkat
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, Menjadi role model/panutan dalam menjunjung komitmen integritas pegawai di
dan efisien lingkungan kerja
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah

- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
stakeholder, memperhatikan kesejahteraan pegawai di lingkungan tempat kerja
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan
negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menggali inovasi yang bisa meningkatkan pelayanan kepada masyarakat khususnya bidang
kesehatan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mencapai tujuan bersama

Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama yang produktif

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

 HADIANA, SKep., Ners dr. H. HERU SUHARTO, MM.Kes.
NIP. 196810271988121001 NIP. 196702092000121001
1 Operasional Pelayanan Kesehatan Perorangan UPTD Puskesmas Bojongasih

2 Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Bojongasih

3 Persentase Capaian Standar Pelayanan Minimal UPTD Puskesmas Bojongasih

4 Kegiatan operasional rutin yang dilaksanakan

5 Persentase pemenuhan Sumber Daya Manusia sesuai standar

6 Persentase Pemenuhan Obat,Vaksin dan BMHP di Puskesmas

7 Persentase penyerapan anggaran

 DISTRIBUSI PREDIKAT

NAMA SATUAN ORGANISASI :

TAHUN EVALUASI :

JENIS EVALUASI :

PERIODE :

PREDIKAT KINERJA SATUAN ORGANISASI : BAIK

JUMLAH PEGAWAI : 20

DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

JUMLAH
PREDIKAT INDIVIDU PANDUAN
PEGAWAI

SANGAT BAIK 0
SESUAI 0
BAIK MAX 14 14
SESUAI 14
BUTUH PERBAIKAN MAX 3 3
SESUAI 3
KURANG/MISCONDUCT MAX 2 2
SESUAI 2
SANGAT KURANG MAX 1 1
SESUAI 1
JUMLAH PEGAWAI 20
SESUAI

.............., xx Bulan xxxx

KEPALA PERANGKAT DAERAH

NAMA
PANGKAT
NIP
 NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/ LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
1 2 3
Kepala UPTD
Operasional Pelayanan Kesehatan Operasional Pelayanan Kesehatan Persentase Capaian Standar Pelayanan
Puskesmas
Perorangan UPTD Puskesmas Bojongasih Masyarakat UPTD Puskesmas Bojongasih Minimal UPTD Puskesmas Bojongasih
Bojongasih
Laporan kegiatan pelayanan kesehatan di
Laporan Register pelayanan pasien KIA tercatat Laporan asuhan kebidanan Ibu Hamil tercatat
APIS NAPISAH, AMKeb Bidan Ahli Pertama rapi dan lengkap Posyandu tercatat rapi, lengkap dan
rapi
disampaikan tepat waktu
Laporan Kunjungan bumil resti dibuat rapi dan Laporan persalinan fisiologis dan patologis
lengkap dibuat lengkap dan akurat serta disusun rapi
 4 5 6 7
Persentase pemenuhan Sumber Daya Manusia Persentase Pemenuhan Obat,Vaksin dan
Kegiatan operasional rutin yang dilaksanakan Persentase penyerapan anggaran
sesuai standar BMHP di Puskesmas
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
............................................

SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET

Program Anggaran Keterangan

1 ...................................
2 ...................................

......................, ................2023
Bupati Pimpinan SKPD

................................... .......................................
..............................
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
............................................ ( UNIT KERJA)

SASARAN PROGRAM / KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET

0 Jumlah dokumen instrumen pengukuran kinerja 2

yang tersusun

Menggunakan Rencana Hasil Kerja/Indikator/Target yang diambil dari Sasaran/Indikator/Target Perjanjian Kinerja, kemungkinan
menjadikan lebih rendahnya kualitas keterukuran penilaian kinerja pegawai, namun oleh evaluator SAKIP akan dianggap memiliki
keterkaitan yang tinggi antara kinerja organisasi dan kinerja pegawai,

Penyusunan Perjanjian Kinerja ditujukan diantaranya untuk :

- Menciptakan tolok ukur kinerja sebagai dasar evaluasi kinerja aparatur
- Sebagai dasar dalam penetapan Sasaran Kinerja Pegawai

Kegiatan Anggaran Keterangan

1 ...................................
2 ...................................

......................, ................2023
Atasan Pimpinan Unit Kerja Pimpinan Unit Kerja
................................... .......................................
..............................
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI JABATAN ADMINISTRASI DAN JABATAN FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 2 JANUARI - 31 DESEMBER 2023

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ADE KUSMANA, Skep 1 NAMA HADIANA, SKep., Ners
2 NIP 197609052000031004 2 NIP 196810271988121001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. I / III B 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA/ IV A
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Bojongasih 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BOJONGASIH
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO. YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas pelayanan Form skrining anak usia pendidikan dasar terisi lengkap dan
puskesmas disusun secara rapi Kuantitas Jumlah Laporan kegiatan skrining anak usia 6 laporan
pendidikan dasar yang diserahkan

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan 90% - 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan 6 bulan
2 Meningkatnya kualitas pelayanan Form skrining usia produktif terisi lengkap dan disusun secara rapi
puskesmas Kuantitas Jumlah Laporan kegiatan skrinig usia 12 laporan
produktif yang diserahkan

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan 90% - 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan 12 bulan
3 Meningkatnya kualitas pelayanan Laporan asuhan keperawatan pada pasien hipertensi tercatat
puskesmas lengkap dan rapi Kuantitas Jumlah Laporan asuhan keperawatan pada 12 laporan
pasien hipertensi yang diserahkan

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan 90% - 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan 12 bulan
4 Meningkatnya kualitas pelayanan Laporan asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Melitus
puskesmas tercatat lengkap dan rapi Kuantitas Jumlah Laporan asuhan keperawatan pada 12 laporan
pasien Diabetus Meletus yang diserahkan

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan 12 bulan
 5 Meningkatnya kualitas pelayanan Laporan asuhan keperawatan pada pasien ODGJ tercatat lengkap
puskesmas dan rapi Kuantitas Jumlah Laporan asuhan keperawatan pada 12 laporan
pasien ODGJ yang diserahkan

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan 90% - 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan 12 bulan
6 Meningkatnya kualitas pelayanan Laporan asuhan keperawatan pada pasien terduga TBC tercatat
puskesmas lengkap dan rapi Kuantitas Jumlah Laporan asuhan keperawatan pada 12 laporan
pasien terduga TBC yang diserahkan

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan 12 bulan
7 Meningkatnya kualitas pelayanan Form skrining penduduk usia 60 tahun ke atas terisi lengkap dan
puskesmas direkap Kuantitas Jumlah Laporan kegiatan skining penduduk 12 laporan
usia 60 tahun keatas yang diserahkan

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan 12 bulan

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan respon yang proaktif terhadap kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
yang berkualitas agar derajat kesehatan masyarakat meningkat
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi role model/panutan dalam menjunjung komitmen integritas pegawai di lingkungan kerja
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder,
memperhatikan kesejahteraan pegawai di lingkungan tempat kerja
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menggali inovasi yang bisa meningkatkan pelayanan kepada masyarakat khususnya bidang
kesehatan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
mencapai tujuan bersama
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
produktif

Tasikmalaya, 02 Januari 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ADE KUSMANA, Skep HADIANA, SKep., Ners

NIP. 197609052000031004 NIP. 196810271988121001
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 2 JANUARI - 31 DESEMBER 2023

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1
2
3
4
5
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1
2
KONSEKUENSI
1
2

Tasikmalaya, xx Bulan xxxx

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ADE KUSMANA, Skep HADIANA, SKep., Ners

NIP. 197609052000031004 NIP. 196810271988121001
 SASARAN KINERJA PERIODIK PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI JABATAN ADMINISTRASI DAN JABATAN FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 2 JANUARI - 31 JANUARI 2023

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ADE KUSMANA, Skep 1 NAMA HADIANA, SKep., Ners
2 NIP 197609052000031004 2 NIP 196810271988121001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. I / III B 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA/ IV A
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Bojongasih 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BOJONGASIH
HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA TAHUNAN RENCANA HASIL KERJA BULANAN ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3) (4) (5)

A. UTAMA
1 Form skrining anak usia pendidikan Laporan kegiatan skining anak usia pendidikan dasar terisi lengkap
dasar terisi lengkap dan disusun dan disusun secara rapi disampaikan paling lambat tanggal 5 Kuantitas Jumlah Laporan kegiatan skining usia
secara rapi Februari 2023 pendidikan dasar

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan

2 Form skrining usia produktif terisi Laporan kegiatan skining usia produktif terisi lengkap dan rapi
lengkap dan disusun secara rapi disampaikan paling lambat tanggal 5 Februari 2023 Kuantitas Jumlah Laporan kegiatan skining usia
produktif

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan

3 Laporan asuhan keperawatan pada Laporan asuhan keperawatan pada pasien hipertensi tercatat
pasien hipertensi tercatat lengkap dan lengkap dan rapi disampaikan lambat tanggal 5 Februari 2023 Kuantitas Jumlah Laporan asuhan keperawatan pada
rapi pasien Hipertensi

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan

 4 Laporan asuhan keperawatan pada Laporan asuhan keperawatan pada pasien Diabetus Meletus
pasien Diabetes Melitus tercatat tercatat lengkap dan rapi disampaikan lambat tanggal 5 Februari Kuantitas Jumlah Laporan asuhan keperawatan pada
lengkap dan rapi 2023 pasien Diabetus Meletus

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan

5 Laporan asuhan keperawatan pada Laporan asuhan keperawatan pada pasien ODGJ tercatat lengkap
pasien ODGJ tercatat lengkap dan rapi dan rapi disampaikan lambat tanggal 5 Februari 2023 Kuantitas Jumlah Laporan asuhan keperawatan pada
pasien ODGJ

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan

6 Laporan asuhan keperawatan pada Laporan asuhan keperawatan pada pasien terduga TBC tercatat
pasien terduga TBC tercatat lengkap lengkap dan rapi disampaikan lambat tanggal 5 Februari 2023 Kuantitas Jumlah Laporan asuhan keperawatan pada
dan rapi pasien terduga TBC

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan

7 Form skrining penduduk usia 60 tahun Laporan kegiatan skining penduduk usia 60 tahun ke atas terisi
ke atas terisi lengkap dan direkap lengkap dan direkap disampaikan ke programer paling lambat Kuantitas Jumlah Laporan skining penduduk usia 60
tanggal 5 Februari 2023 tahun keatas

Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan respon yang proaktif terhadap kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
yang berkualitas agar derajat kesehatan masyarakat meningkat
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi role model/panutan dalam menjunjung komitmen integritas pegawai di lingkungan kerja
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
3

- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder,
memperhatikan kesejahteraan pegawai di lingkungan tempat kerja
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menggali inovasi yang bisa meningkatkan pelayanan kepada masyarakat khususnya bidang
kesehatan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
mencapai tujuan bersama
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
produktif

Tasikmalaya, xx Bulan xxxx

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ADE KUSMANA, Skep HADIANA, SKep., Ners

NIP. 197609052000031004 NIP. 196810271988121001
AI KINERJA

MAS BOJONGASIH

TARGET

(6)

1 Laporan

90-100%

1 Bulan

1 Laporan

90-100%

1 Bulan

1 Laporan

90% - 100%

1 Bulan
 1 laporan

90% - 100%

1 bulan

1 Laporan

90-100%

1 Bulan

1 Laporan

90% - 100%

1 Bulan

1 laporan

90% - 100%

1 bulan

masyarakat akan pelayanan kesehatan

ningkat

men integritas pegawai di lingkungan kerja

an standar kualitas yang ditetapkan

ga hubungan baik dengan stakeholder,

mpat kerja
at merugikan dan membahayakan negara

pada masyarakat khususnya bidang

dengan peran dan fungsinya untuk

menyampaikan ide atau gagasan yang

malaya, xx Bulan xxxx

abat Penilai Kinerja

DIANA, SKep., Ners

96810271988121001
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah SANGAT KURANG BUTUH BUTUH

Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah Sesuai Di Atas PERILAKU

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi KERJA

Hasil Kerja Perilaku Kerja Concatenate Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas SANGAT BAIK

Ekspektasi

Sesuai EkspektasiDi Atas

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi BAIK
Ekspektasi

Di Bawah EkspektasiDi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN

Di Atas EkspektasiSesuai
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi BAIK
Ekspektasi

Sesuai EkspektasiSesuai
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Ekspektasi BAIK

Di Bawah
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi EkspektasiSesuai BUTUH PERBAIKAN
Ekspektasi

Di Atas EkspektasiDi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi KURANG/MISS CONDUCT
Bawah Ekspektasi

Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi SANGAT KURANG

Bawah Ekspektasi

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas SANGAT BAIK

Ekspektasi

Di Atas EkspektasiSesuai
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi BAIK
Ekspektasi

Di Atas EkspektasiDi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Bawah Ekspektasi

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas BAIK

Ekspektasi

Sesuai EkspektasiSesuai
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi BAIK
Ekspektasi

Sesuai EkspektasiDi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT

Di Bawah EkspektasiDi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Atas Ekspektasi

Di Bawah
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi EkspektasiSesuai BUTUH PERBAIKAN
Ekspektasi

Di Bawah EkspektasiDi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
 EVALUASI KINERJA PERIODIK PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: BULAN XXX

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 2 JANUARI - 31 JANUARI 2023
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ADE KUSMANA, Skep 1 NAMA HADIANA, SKep., Ners
2 NIP 197609052000031004 2 NIP 196810271988121001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. I / III B 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA/ IV A
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Bojongasih 5 INSTANSI UPTD PUSKESMAS BOJONGASIH
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA RENCANA HASIL ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
TAHUNAN KERJA BULANAN BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Form skrining anak usia Laporan kegiatan
pendidikan dasar terisi skining anak usia Jumlah Laporan kegiatan skining
lengkap dan disusun secara pendidikan dasar Kuantitas usia pendidikan dasar 1 Laporan
rapi terisi lengkap dan
disusun secara rapi
disampaikan Tingkat akurasi kesesuaian
paling lambat Kualitas 90-100%
laporan
tanggal 5 Februari
2023
Waktu Waktu penyelesaian laporan 1 Bulan
2 Form skrining usia produktif Laporan kegiatan
terisi lengkap dan disusun skining usia Jumlah Laporan kegiatan skining
secara rapi produktif terisi Kuantitas usia produktif 1 Laporan
lengkap dan rapi
disampaikan
paling lambat Tingkat akurasi kesesuaian
tanggal 5 Februari Kualitas laporan
90-100%
2023

Waktu Waktu penyelesaian laporan 1 Bulan

3 Laporan asuhan Laporan asuhan

keperawatan pada pasien keperawatan pada Jumlah Laporan asuhan
hipertensi tercatat lengkap pasien hipertensi Kuantitas keperawatan pada pasien 1 Laporan
dan rapi tercatat lengkap Hipertensi
dan rapi
disampaikan
lambat tanggal 5 Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian 90% - 100%
Februari 2023 laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan 1 Bulan

4 Laporan asuhan
keperawatan pada pasien
Diabetes Melitus tercatat
lengkap dan rapi
Laporan asuhan
keperawatan pada
pasien Diabetus Kuantitas
Meletus tercatat
lengkap dan rapi
disampaikan
lambat tanggal 5 Kualitas
Februari 2023
Jumlah Laporan asuhan
keperawatan pada pasien 1 laporan
Diabetus Meletus
Tingkat akurasi kesesuaian
laporan 90% - 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan 1 bulan

5 Laporan asuhan Laporan asuhan

keperawatan pada pasien keperawatan pada Jumlah Laporan asuhan
ODGJ tercatat lengkap dan pasien ODGJ Kuantitas 1 Laporan
keperawatan pada pasien ODGJ
rapi tercatat lengkap
dan rapi
disampaikan Tingkat akurasi kesesuaian
lambat tanggal 5 Kualitas laporan
90-100%
Februari 2023

Waktu Waktu penyelesaian laporan 1 Bulan

6 Laporan asuhan Laporan asuhan

keperawatan pada pasien keperawatan pada Jumlah Laporan asuhan
terduga TBC tercatat pasien terduga Kuantitas keperawatan pada pasien 1 Laporan
lengkap dan rapi TBC tercatat terduga TBC
lengkap dan rapi
disampaikan
lambat tanggal 5 Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian 90% - 100%
Februari 2023 laporan

Waktu Waktu penyelesaian laporan 1 Bulan

 7 Form skrining penduduk
usia 60 tahun ke atas terisi skining penduduk
lengkap dan direkap
Laporan kegiatan
Jumlah Laporan skining
usia 60 tahun ke Kuantitas penduduk usia 60 tahun keatas
1 laporan
atas terisi lengkap
dan direkap
disampaikan ke
programer paling Kualitas Tingkat akurasi kesesuaian 90% - 100%
lambat tanggal 5 laporan
Februari 2023
Waktu Waktu penyelesaian laporan 1 bulan

B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan respon yang proaktif terhadap
- Melakukan perbaikan tiada henti kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang berkualitas agar derajat
kesehatan masyarakat meningkat

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi role model/panutan dalam
menjunjung komitmen integritas pegawai di
lingkungan kerja
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan
target dan standar kualitas yang ditetapkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membangun komunikasi yang lebih terbuka
dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder, memperhatikan kesejahteraan
pegawai di lingkungan tempat kerja

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal
yang dapat merugikan dan membahayakan
negara
 Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal
yang dapat merugikan dan membahayakan
negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Menggali inovasi yang bisa meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat khususnya
- Bertindak proaktif bidang kesehatan

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Err:508
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Tasikmalaya, xx Bulan xxxx

Pejabat Penilai Kinerja

HADIANA, SKep., Ners

NIP. 196810271988121001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PERIODIK PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PERIODE PENILAIAN: 2 JANUARI - 31 JANUARI 2023

1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : ADE KUSMANA, Skep
NIP : 197609052000031004
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Bojongasih
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : HADIANA, SKep., Ners
NIP : 196810271988121001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA/ IV A
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS BOJONGASIH
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. HERU SUHARTO, MM.Kes.
NIP : 196702092000121001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda, IV/c
JABATAN : KEPALA DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tasikmalaya, 2 Februari 2023 Tasikmalaya, 1 Februari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

ADE KUSMANA, Skep HADIANA, SKep., Ners

NIP. 197609052000031004 NIP. 196810271988121001
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 1
Kurang/Misconduct 0 Kurang/Misconduct 2
Butuh Perbaikan 0 Butuh Perbaikan 3
Baik 0 Baik 14
Sangat Baik 0 Sangat Baik 0
Jumlah Pegawai 0 Jumlah Pegawai 20

Pola Distribusi Pola Distribusi

16
12
8
4
0
ct ik ik g ct n ik ai
k
ng ika
n an du ka Ba
ura ndu a Ba tB
a
Kur on bai at
B
rb r
tK isc
o
Pe ng
a t
a i sc Pe ng
nga M h Sa a ng / M uh Sa
/ tu ng t
Sa ng S
Bu
ra Bu ra
Ku Ku
 Butuh Perbaikan Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 0
Kurang/Misconduct 0 Kurang/Misconduct 0
Butuh Perbaikan 0 Butuh Perbaikan 0
Baik 0 Baik 0
Sangat Baik 0 Sangat Baik 0
Jumlah Pegawai 0 Jumlah Pegawai 0

Pola Distribusi Pola Distribusi

1 1

0 1
g ct n i k i k
an du ai
ka Ba Ba
ur on b t
t K
isc Pe
r ga
ng
a
M h S an
a / u
S ng Bu
t
ra 0
Ku 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0
Kurang/Misconduct 0
Butuh Perbaikan 0
Baik 0
Sangat Baik 0
Jumlah Pegawai 0

Pola Distribusi
1

0
ng ct ka
n ik ai
k
ura ndu ai Ba B
tK co rb at
a is Pe ng
ng M h Sa
S a g/ tu
ran Bu
Ku
 Butuh
BAIK Istimewa Baik Kurang
Perbaikan

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Pola Pola Pola
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi
Distribusi Distribusi Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
1 0 1 0 0
Kurang
Kurang/
Misconduct 2 0 2 0 0

Butuh
3 0 3 0 0
Perbaikan

Baik 14 0 14 0 0

Sangat
0 0 0 0 0
Baik
Jumlah 20
 Sangat
Kurang

Pola
Distribusi

0
Evaluasi Kinerja Periodik Pegawai adalah proses dimana Pejabat Penilai Kinerja mereviu keseluruhan hasil kerja dan
perilaku kerja Pegawai selama bulanan atau triwulanan dan menetapkan predikat kinerja periodik Pegawai
berdasarkan kuadran kinerja Pegawai

Format yang digunakan untuk pengelolaan kinerja Pegawai ASN sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 6 Tahun 2022 tentang Pengelolaan Kinerja Pegaw
Aparatur Sipil Negara, merupakan format panduan pengelolaan kinerja Pegawai ASN
pada Instansi Pemerintah yang dalam pelaksanaannya dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.

Rencana hasil kerja bulanan dan tahunan bisa sama, jika rencana hasil kerja dari tugas jabatan yang bersifat
teknis/rutinitas berulang.. Contoh layanan cuti
Rencana hasil kerja bulanan dan tahunan akan berbeda, jika rencana hasil kerja tugas jabatannya bersifat manajeria
yang capaian kinerja akhirnya dapat dicapai jika telah dilaksanakan beberapa tahapan pekerjaan dengan waktu yan
lebih lama (lebih dari 1 periode penilaian)
 iu keseluruhan hasil kerja dan
nerja periodik Pegawai

dalam Peraturan Menteri

ng Pengelolaan Kinerja Pegawai

butuhan.

s jabatan yang bersifat

jabatannya bersifat manajerial,

n pekerjaan dengan waktu yang