DATA KUNJUNGAN

KONSELING KESEHATAN
DARI PINTU ke PINTU ( KOPIPU )
OLEH PETUGAS
DESA :
PUSKESMAS/KEC :
KABUPATEN :
TANGGAL :

Kegiatan Yang
Nama Kepala Hasil Pemeriksaan Masalah Rencana
No Dilakukan waktu
Keluarga Kesehatan Kesehatan Utama Tindak Lanjut
Kunjungan

Petugas

..............................................
 BUKU CATATAN KEGIATAN
UNSUR MASYARAKAT/ORMAS
KONSELING DARI PINTU ke PINTU ( KOPIPU )
DESA :
PUSKESMAS/KEC :
KABUPATEN :

Nama KK yang Catatan Petugas Tanda Tangan

TANGGAL Dikunjungi Uraian Kegitatan Ponkesdes Petugas
Ponkesdes

Petugas Ormas

.........................................
 CEKLIST KEGIATAN
KONSELING DARI PINTU ke PINTU ( KOPIPU )
UNSUR MASYARAKAT/ORMAS
DESA :
PUSKESMAS/KEC :
KABUPATEN :
KK 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK 5
Tanggal Uraian Kegiatan
Kegiatan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
I. SEBELUM KUNJUNGAN KONSELING
KESEHATAN
a.
Melakukan pendataan keluarga.
b. Mencatat nomor kontak keluarga
sasaran.
c.
Melakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan sebelum melakukan
kunjungan konseling.
d.
Menyiapkan media KIE untuk kunjungan
konseling.
e.
Menghubungi keluarga sasaran sebelum
hari kunjungan konseling dilaksanakan.

II.
PADA SAAT MELAKUKAN KUNJUNGAN
KONSELING KESEHATAN
a. Mencatat keluhan sasaran.
b. Menanyakan dan mencatat apakah
sasaran sudah mengunjungi fasilitas
pelayanan kesehatan
c.
menanyakan apakah sasaran sudah
minum obat sesuai anjuran(sesuai
masalah kesehatan sasaran)
d.
memotivasi sasaran untuk berobat
secara teratur sesuai anjuran
e. Melihat dan mencatat kondisi
lingkungan rumah sasaran yang
memungkinkan akan menimbulkan
masalah kesehatan
f Mengantarakan sasaran untuk berobat (
apabila diperlukan)
g Merangku hasil kunjungan Konseling :
TD,Jadwal kontrol, keluhan, penyuluhan
h Menyampaikan kepada sasaran untuk
menghubungi petugas kesehatan atau
mitra apabila ada masalah

III SETELAH KUNJUNGAN KONSELING

a.
Mengingatkan kepada sasaran untuk
minum obat sesuai anjuran
b.
Mengingatkan pada sasaran untuk
berobat sesuai anjuran
c.
Membuat laporan tertulis di buku yang
diketahui oleh keluarga sasaran dan
petugas kesehatan
d.
Melakukan diskusi hasil kunjungan
dengan petugas kesehatan
 KK 6 KK 7 KK 8

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

 HASIL PEMETAAN KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN
KONSELING DARI PINTU ke PINTU ( KOPIPU )
DESA...........PUSKESMAS ......... 2023
NO NAMA KELUARGA ALAMAT RT/RW MASALAH KESEHATAN

1 dusun/rt/rw

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

dst
 JADWAL KUNJUNGAN KONS
KONSELING DARI PINTU ke PIN
DESA...........PUSKESMAS .........
BULAN.....

NO NAMA KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

9
10
11
dst
WAL KUNJUNGAN KONSELING
NSELING DARI PINTU ke PINTU ( KOPIPU )
A...........PUSKESMAS .........
AN.....
TANGGAL PELAKSANAAN

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29 30 31