FORMULIR PERUBAHAN DATA NASABAH INDIVIDU

Individu Data Changes Form

Saya / Kami yang bertanda tangan dibawah ini / I am / We are as a signer below:

Nama/Name :

No. Rekening Efek/SRE :

Securities Acc/SRE
Catatan: Diisi dengan lengkap dan lampirkan dengan KTP yang masih berlaku/ Note : Please Filled in completely and attached the valid ID Card.

Dengan ini menyatakan bahwa / herewith declare that

Saya / kami bermaksud untuk merubah data sebelumnya di PT. Panin Sekuritas dengan informasi baru sebagai berikut:
I / We propose to change my / our prior data in PT. Panin Sekuritas with the new information as follow :

Kolom yang diisi hanya untuk data yang berubah saja/fill in the column if there is that changes only

KTP/* :
ID Card*

Alamat Domisili*/ Current :

Address*

No. Telp/HP :
Phone / Mobile Phone

Alamat E-mail/E-mail :
Address

Data Pekerjaan :
Occupation Data

Penghasilan Kotor :
(1Tahun)
GrossAnnual Income
 Status Perkawinan/ : Menikah/Married Duda/Janda/Widower/Widow
Marital Status

Nama Pasangan :
Spouse’s Name
(Wajib diisi jika status
perkawinan menikah) KTP/ID Card* :

Dokumen*/Data Lainnya :
Others Document*/Data

*Diisi dengan lengkap dan lampirkan dokumen perubahan terkait./Please filled in completely.and attached the compulsory documents.

Formulir ini berlaku sejak ditandatangani dan menyatakan bahwa data lama yang diubah sudah tidak berlaku lagi. Saya / kami
membebaskan PT Panin Sekuritas Tbk dari segala tuntutan hukum atas kerugian yang mungkin terjadi sehubungan dengan adanya
perubahan data tersebut diatas.

Demikian Formulir ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan sebaiknya.

This Form is valid and effective after signed and declare that the prior data which have been changes are not valid. I / We release
PT Panin Sekuritas Tbk from any legal claim of loss occurred related to the data changes as mention above.

Thus the Form is made to be used properly. Petugas Marketing Kepala Cabang
Marketing Officer Branch Manager
, 20

Hormat Saya / Kami / Regards,

( ) ( )
Diverifikasi oleh : Sistem diupdate oleh:
Verified by System updated by:

( )

Ver: I/2021 ( ) ( )