KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KAUR

Jl. Kol SamsulB€hrun No.15 Padang Kempes bintuhan
T€lp (0739) 61 8000S1 800OG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTTAK

Yang bertanda tanSan di bawah ini i

1. Nama : H. SIPUAN, S. AB. MM

2. NtP : 19G90311996031002

3. Jabatan : XUASA PENGGUNA ANGGARAN

dengan ini menyatakan dengan sesungSuhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas pencairan
dan penggunaan dana pembayaran TunjanSan Kiner.ia Pegawai sebesar Rp. 18.018.000,- (Delapan Belas

Juta Delapan Belas Ribu Rupiah) termasuk bertanggung jawab terhadap kebenaran perhitungan dan
penyaluran kepada yanS berhak menerima.

Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tunjangan kinerja pegawai
tersebut di atas men8akibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara tersebut sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undanSan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan pembayaran TunjanSan Kinerja Pe8awai disimpan

sesuai ketentuan pada satuan kerja kami, untuk kelen8kapan administrasi dan keperluan pemeriksaan

aparat pengawas fungsional.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya,

Bintuhan, Mei 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H.5IPUAN, S. Ag. MM
NtP. 196903011996031002
 tdml wr x.plnEn s.k&d! r.idd.l x66t6r'o Aa.tu nmn 15 bhli ,016
r6it r{. Gn Phb.yrnn r6j...ri ri^.dr P..Mi p.lh x.n.ft.d.n r..m.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAiiIA KABUPATEN KAUR
Jl Kol. SamsulEahrun No.15 Padang Kemp€s bintuhan
Telp (0739) 6180005-6180006

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTTAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. SIPUAN, S. Ag. MM

2, NtP i 19690311996031002

3. Jabatan : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

den8an ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas pencairan

dan pen8Sunaan dana pembayaran Tuhjangan Kinerja Pegawai sebesar Rp. 9.009.000,- (Sembilan Juta
Sembilan Ribu Rupiah) termasuk bertangSunS jawab terhadap kebenaran perhitun8an dan penyaluran

kepada yang berhak menerima.

Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tunjangan kinerja pegawai
tersebut di atas mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan pembayaran Tunjantan Kinerja Pegawai disimpan

sesuai ketentuan pada satuan kerja kami, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan

aparat penSawas funSsional.

Demikian pemyataan ini kami buat dengan sesun8guhnya.

Bintuhan, MEl2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

H.5|PUAN, S. A8. MM
NtP. 196903011996031002