KERTAS KERJA MONITORING

UJI PETIK DI P

Tujuan :
meyakinkan kegiatan Pengelolaan Posyandu di Puskesmas telah dilakukan dengan memadai

No Nama Posyandu Jumlah Kader Aktif

2 dst…

Kesimpulan:
 KERTAS KERJA EVALUASI KE
UJI PETIK DI P

Tujuan :
menilai kegiatan Pengelolaan Posyandu di Puskesmas telah dilakukan dengan memadai

No Nama Posyandu Jumlah Kader Aktif

2 dst…

Kesimpulan:

Hari/Tanggal : ………………………
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas
 Posyandu
Nama Petugas : ……………………… (Bisa Menggunakan Inisial)

NO PERTANYAAN YA

Apakah Petugas Puskesmas sudah

1 melakukan pembinaan dalam
penyelenggaraan Posyandu

Apakah sudah dilakukan pelayanan

2 kesehatan dan Keluarga Berencana di
langkah 5 (lima)

Apakah sudah melakukan penyuluhan dan

3 konseling kesehatan, KB dan gizi kepada
pengunjung Posyandu dan masyarakat luas.
 Apakah sudah dilakukan analisa hasil
Kegiatan Pengelolaan Posyandu,
4 melaporkan hasilnya kepada Puskesmas
serta menyusun rencana kerja dan
melaksanakan upaya perbaikan sesuai
dengan kebutuhan Posyandu.

Apakah sudah dilakukan deteksi dini tanda

bahaya umum terhadap lbu Hamil, bayi dan
5 anak balita serta melakukan rujukan ke
Puskesmas apabila dibutuhkan

Apakah sudah melakukan Validasi dan

6 Sinkronisasi Data Hasil Pelayanan Bersama
Kader ?
Kesimpulan:
S KERJA MONITORING KEGIATAN PENGELOLAAN POSYANDU
UJI PETIK DI PUSKESMAS …...............

Jadwal Kegiatan Posyandu Jumlah Ssaran Kegiatan

Bayi:
Balita:
Ibu Hamil:
Ibu Menyusui:
Remaja:
WUS:
PUS:
Lansia:

Bayi:
Balita:
Ibu Hamil:
Ibu Menyusui:
Remaja:
WUS:
PUS:
Lansia:
AS KERJA EVALUASI KEGIATAN PENGELOLAAN POSYANDU
UJI PETIK DI PUSKESMAS …...............

Jadwal Kegiatan Posyandu Jumlah Ssaran Kegiatan

Bayi:
Balita:
Ibu Hamil:
Ibu Menyusui:
Remaja:
WUS:
PUS:
Lansia:

Bayi:
Balita:
Ibu Hamil:
Ibu Menyusui:
Remaja:
WUS:
PUS:
Lansia:

: ………………………
: ………………………
: ………………………
: ………………………

TIDAK
No. Indeks KK TMO 4e
Disusun oleh/Tanggal

Direviu oleh/Tanggal

Disetujui oleh/Tanggal

Kegiatan Peningkatan Kapasitas yang Penilaian Posyandu aktif

telah dilaksanakan (Y/T) Hambatan
No. Indeks KK TEO 4e
Disusun oleh/Tanggal
Direviu oleh/Tanggal
Disetujui oleh/Tanggal

Kegiatan Peningkatan Kapasitas yang Penilaian Posyandu aktif Data Laporan Kegiatan
telah dilaksanakan (Y/T) Posyandu
catatan: Dokumen dukung seperti laporan,
bukti wa , SK
Data Laporan Kegiatan
Posyandu

catatan: Dokumen dukung seperti

laporan, bukti wa , SK
 KERTAS KERJ

Tujuan :
1. meyakinkan kegiatan Pengelolaan Posyandu dalam mendukung pelaksanaan Posyandu aktif telah dilakukan dengan memadai
2. menilai kegiatan Pengelolaan Posyandu dalam mendukung pelaksanaan Posyandu aktif telah dilakukan dengan memadai

No

No

Pembentukan Posyandu

2
3

Persiapan Kegiatan Posyandu

9
1

PELAYANAN YANG DILAKUKAN OLEH KADER

1.     Pelayanan Posyandu untuk Ibu Hamil, bersalin, nifas *isi sesua
 No

7
 2.     Pelayanan Posyandu untuk Bayi dan Balita *isi sesuai pern

No

3.     Pelayanan Posyandu untuk Remaja *isi sesuai pernyat

No
1

4.     Pelayanan Posyandu untuk Usia Produktif *isi sesuai pern

No

2
 5.     Pelayanan Posyandu untuk Lansia *isi sesuai pernyata

No

Lembar Wawancara Tugas dan Tanggung Jawab K

Hari/
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas
Nama
Nama Kader

NO
1

6
6

10

11
12

13

14

15

16

17
 KERTAS KERJA MONITO

Tujuan :
1. meyakinkan kegiatan Pengelolaan Posyandu dalam mendukung pelaksanaan Posyandu aktif telah dilakukan dengan memadai
2. menilai kegiatan Pengelolaan Posyandu dalam mendukung pelaksanaan Posyandu aktif telah dilakukan dengan memadai

Profil Posyandu

Nama Posyandu

Pengelolaan Posyandu

Daftar Pertanyaan

Pembentukan Posyandu

Apakah dilakukan Survei Mawas Diri?

Apakah dilakukan Musyawarah Masyarakat Desa?

Apakah posyandu memiliki rencana kerja/plan of action?

Bagaimana alur pemebentukan Posyandu dari pemilihan Kader, orientasi Kader hingga peresmian?

Persiapan Kegiatan Posyandu

KADER

Apakah sudah dipetakan target sasaran pada posyandu? (Dakung: Laporan sasaran)
a. Bayi Dan Balita
b. Remaja
c. Ibu Hamil, Bersalin dan Nifas
d. Usia Produktif
e. Lansia

Terhadap sasaran yang telah ditetapkan tersebut, apakah sudah diberikan informasi terkait adanya kegiatan
posyandu? (Dakung: Undangan, Notulen/Laporan kegiatan, Foto)

Kegiatan apa saja yang dilakukan kader terhadap masing masing sasaran (check list terlampir) *

Berapa jumlah capaian dari sasaran tersebut setiap bulannya? (Dakung: Buku register/ Laporan capaian bulanan)

Terhadap sasaran yang tidak melakukan kunjungan, apakah dilakukan tindak lanjut berupa penyuluhan lanjutan
dan wawancara terkait alasan tidak melakukan kunjungan? (Dakung: Undangan, Notulen/Laporan kegiatan, Foto)

Apabila dilakukan penyuluhan lanjutan, apakah sasaran melakukan kunjungan pada periode selanjutnya? (Dakung:
Buku register/Laporan capaian bulanan)

Apabila setalah dilakukan penyuluhan lanjutan namun sasaran tetap tidak melakukan kunjungan pada periode
selanjutnya, apakah diketahui alasannya jika iya sebutkan alasannya?

Hambatan dan kendala dalam pelaksanaan posyandu

Saran dan perbaikan terkait peningkatan kegiatan posyandu kedepan

KELOMPOK SASARAN

Apakah Saudara/i menerima informasi terkait adanya kegiatan posyandu pada lingkungan Anda? Jelaskan
informasi apa saja yang diberikan kader dan sebutkan media yang digunakan kader. (Ibu Hamil, bersalin, Nifas/
Bayi dan Balita/ Remaja/ Usia Produktif/ Lansia) *lingkari sasaran yang dipilih

Jika ya, Apakah Saudara/i datang ke pelayanan posyandu? Dan seberapa rutin datang ke pelayanan posyandu?

Jika iya, pelayanan apa saja yang didapatkan di posyandu?

Jika tidak, Apakah alasannya?

Jika tidak datang ke Fasilitas Kesehatan lainnya, apakah kader melakukan tindak lanjut? (menggali informasi /
memberikan penyuluhan/ hal lainnya dan jelaskan)

Apakah setelah dilakukan tindak lanjut oleh kader Saudara/i datang ke posyandu dan apa alasannya?

Hambatan dan kendala dalam pelaksanaan posyandu

Saran dan perbaikan terkait peningkatan kegiatan posyandu kedepan

PELAYANAN YANG DILAKUKAN OLEH KADER

1.     Pelayanan Posyandu untuk Ibu Hamil, bersalin, nifas *isi sesuai pernyataan
 Pelayanan

Semua Ibu Hamil memeriksakan kandungan (ANC)

Semua Ibu hamil mengikuti kelas hamil

Semua ibu hamil mendapatkan edukasi gizi seimbang

Semua Ibu Hamil mendapatkan dan konsumsi TTD

Ibu Hamil KEK mendapatkan dan mengonsumsi makanan tambahan

Semua ibu pasca bersalin mendapatkan pelayanan nifas

Semua ibu memberikan ASI

 2.     Pelayanan Posyandu untuk Bayi dan Balita *isi sesuai pernyataan kader

Pelayanan

ASI Ekslusif

Imunisasi dasar dan lanjutan

Pemantauan tumbuh kembang

Memastikan sasaran yang sakit mendapatkan layanan kesehatan

3.     Pelayanan Posyandu untuk Remaja *isi sesuai pernyataan kader den

Pelayanan
Seluruh sasaran dilakukan skrining kesehatan.

Memastikan sasaran yang bermasalah kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan

Seluruh remaja putri mengkonsumsi TTD

Seluruh remaja mendapatkan edukasi kesehatan reproduksi

4.     Pelayanan Posyandu untuk Usia Produktif *isi sesuai pernyataan kader

Pelayanan

Seluruh sasaran mendapatkan skrining Hipertensi, Diabetes Melitus, jantung dan stroke,
kanker, PPOK, obesitas, gejala TBC, masalah kesehatan jiwa, kebugaran, layak hamil

Memastikan usia subur menjadi akseptor KB

 5.     Pelayanan Posyandu untuk Lansia *isi sesuai pernyataan kader den

Pelayanan

Seluruh sasaran mendapatkan skrining Hipertensi, Diabetes Melitus, kanker, PPOK, geriatri
terpadu, gejala TBC, katarak, kebugaran

Pemantauan kepatuhan pengobatan pada sasaran dengan penyakit kronis

Lembar Wawancara Tugas dan Tanggung Jawab Kader Posya

: ………………………
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas
: ………………………
Nama Kader

PERTANYAAN
Apakah kader sudah menyebarluaskan informasi hari buka Posyandu melalui minimal
3 media (contoh: Whatsapp Grupp, Undangan Tertulis, Pengumuman di Mesjid, dll)

Apakah sudah dilakukan pembagian tugas antar kader

Apakah sudah dilakukan persiapan bahan PMT penyuluhan, tempat pelaksanaan

Posyandu, dan sarana Posyandu

Apakah Kader sudah berkoordinasi dengan petugas kesehatan dan Petugas Lainnya

Apakah dilakukan pendaftaran pengunjung Posyandu.

Apakah dilakukan penimbangan Bayi, Balita dan ibu hamil yang berkunjung ke
Posyandu
Apakah dilakukan penimbangan Bayi, Balita dan ibu hamil yang berkunjung ke
Posyandu

Apakah dilakukan pencatatan hasil penimbangan di buku KIA atau KMS dan mengisi
buku register Posyandu

Apakah dilakukan pengukuran LILA pada Bayi, Balita, Ibu hamil dan Wanita Usia
Subur

Apakah dilakukan kegiatan penyuluhan dan konseling kesehatan dan gizi sesuai
dengan hasil penimbangan serta memberikan Pemberian Makanan Tambahan

Apakah Kader membantu petugas kesehatan memberikan pelayanan kesehatan dan

KB sesuai kewenangannya

Apakah kader bersama petugas kesehatan melengkapi pencatatan dan membahas

hasil kegiatan serta tindak lanjut.
Apakah dilakukan pemutakhiran data sasaran Posyandu: ibu hamil, ibu nifas dan ibu
menyusui serta bayi dan anak balita

Apakah sudah dibuat diagram batang (balok) SKDN tentang jumlah Semua balita yang
bertempat tinggal di wilayah kerja Posyandu, jumlah balita yang mempunyai Kartu
Menuju Sehat (KMS) atau Buku KIA, jumlah balita yang Datang pada hari buka
Posyandu dan jumlah balita yang timbangan berat badannya Naik.

Apakah sudah dilakukan tindak lanjut terhadap sasaran yang tidak datang.

Apakah sudah diinfokan kepada kelompok sasaran agar berkunjung ke Posyandu saat
hari buka

Apakah sudah dilakukan kunjungan tatap muka ke tokoh masyarakat, dan menghadiri
pertemuan rutin kelompok masyarakat atau organisasi keagamaan

Apakah sudah melakukan Validasi dan Sinkronisasi Data Hasil Pelayanan Bersama
Petugas Puskesmas?
Kesimpulan:
KERTAS KERJA MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PENGELOLAAN POSYANDU
UJI PETIK DI POSYANDU….....

n dengan memadai
gan memadai

Jadwal Kegiatan
Jumlah Kader Aktif Posyandu Jumlah Ssaran Kegiatan

Bayi:
Balita:
Ibu Hamil:
Ibu Menyusui:
Remaja:
WUS:
PUS:
Lansia:

Hasil Keterangan
EH KADER

n, nifas *isi sesuai pernyataan kader dengan (√)

Y/T Keterangan
ta *isi sesuai pernyataan kader dengan (√)

Y/T Keterangan

si sesuai pernyataan kader dengan (√)

Y/T Keterangan
tif *isi sesuai pernyataan kader dengan (√)

Y/T Keterangan
si sesuai pernyataan kader dengan (√)

Y/T Keterangan

ggung Jawab Kader Posyandu

: ………………………
: ………………………
: ………………………

: ……………………… (Bisa Menggunakan Inisial)

Y/T Keterangan
ANDU

No. Indeks KK TMO 4e dan TEO 4e

Disusun oleh/Tanggal

Direviu oleh/Tanggal

Disetujui oleh/Tanggal

Kegiatan Peningkatan Kapasitas yang telah Jumlah Kader yang telah mengikuti Penilaian Posyandu
dilaksanakan peningkatan kapasitas aktif (Y/T)
Hambatan
 Data Laporan
Kegiatan Posyandu
catatan: Dokumen dukung seperti laporan, bukti wa , SK

catatan: Dokumen dukung seperti laporan, bukti wa , SK

catatan: Dokumen dukung seperti laporan, bukti wa , SK