DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG

ANALISIS PENDIRIAN FKTP POLIKLINIK KESEHATAN

05.09.09 TULUNGAGUNG
DENKESYAH MADIUN

FKTP POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG

Jl. P. Antasari No 15 Tulungagung Telp. (0355) 328534
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan karuniaNya, sehingga atas izinNya lah kami dapat menyelesaikan Analisis
Pendirian FKTP Polkes 05.09.09 Tulungagung Detasemen kesehatan Wilayah Madiun.
Tujuan pembuatan analisis pendirian klinik ini merupakan salah satu persyaratan
untuk pengajuan perizinan pendirian FKTP Polkes 05.09.09 Tulungagung kepada
DMPTSP kota Tulungagung, sebagaimana telah diatur dalam permenkes RI No. 9 Tahun
2014 tentang Klinik. FKTP Polkes 05.09.09 Tulungagung merupakan klinik pendukung
dalam membantu kegiatan di Kodam dan Badan Pelaksana Pusat (Balakpus) yang ada di
wilayah Tulungagung dan masyarakat sekitar.
Analisis ini dapat diselesaikan atas dukungan, bantuan dan arahan dari berbagai
pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Akhirnya kami berharap semoga
analisis pendirian klinik ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terkait.

Tulungagung, 2022
Kepala Polkes 05.10.05 Tulungagung,

Budiyono
Letnan Dua Ckm NRP 615436
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Polkes 05.09.09 Tulungagung terletak di Jl. P. Antasari No 15 Kampungdalem
Kecamatan Kota Kabupaten Tulungagung. Pos Kesehatan 05.10.05 Tulungagung
merupakan sandaran pelayanan kesehatan tahap 1 bagi satuan TNI yang ada di wilayah
Tulungagung baik Prajurit, ASN dan keluarganya serta masyarakat di sekitar wilayah
kota Tulungagung. Kelurahan Kampungdalem mempunyai sumber penghasilan utama
dari industri pengolahan dan jasa, terdapat 1 rumah sakit milik pemerintah dan beberapa
klinik praktek dokter perorangan serta beberapa klinik FKTP.
Polkes 05.09.09 Tulungagung berada di wilayah pusat pendidikan TNI AD untuk
itu diberdirikan tempat kesehatan khusus militer, yang pada awalnya Polkes 05.09.09
Tulungagung bernama DKT yg berada di bawah naungan KODIM 0807/Tulungagung
yang berdiri pada tahun 1945. Pada bulan Mei Tahun 1980 DKT berubah menjadi
POLKESDIM hingga sekarang dan berada dibawah naungan Datasemen wilayah
Kesehatan Wilayah Madiun Polkes 05.09.09 Tulungagung memiliki luas tanah 435 m2,
luas bangunan 339 m2 dan lahan parkir 96 m2.

B. TUJUAN
Sebagai salah satu persyaratan untuk pengajuan perizinan pendirian Polkes
05.09.09 Tulungagung kepada DPMPTSP kota Tulungagung, sebagaimana telah
diatur dalam permenkes RI no 9 Tahun 2014 tentang pendirian klinik.

C. SASARAN
Polkes 05.09.09 Tulungagung terletak di Jl. P. Antasari No 15 Kampungdalem
Tengah Kota Tulungagung. Polkes 05.09.09 Tulungagung merupakan sandaran
pelayanan kesehatan tahap 1 bagi satuan TNI yang ada di wilayah Tulungagung baik
Prajurit, ASN dan keluarganya serta masyarakat di sekitar wilayah kota Tulungagung.
Gambar 1. Peta Geografis Sekitar Polkes 05.09.09 Tulungagung

BATAS GEOGRAFIS KELURAHAN KAMPUNGDALEM:

 Sebelah Utara dengan Kelurahan Plandaan
 Sebelah Selatan dengan Kelurahan Bago
 Sebelah Barat dengan Kelurahan Kutoanyar
 Sebelah Timur dengan Kelurahan Kenayan
 BAB II
VISI DAN MISI

A. PROFIL
Dunia pelayanan kesehatan di Indonesia saat ini sedang menghadapi tantangan
yang sangat berat, karena dalam situasi seperti ini harus mampu memberikan
pelayanan yang baik sedangkan disisi lain harus menghadapi krisis multi dimensional
yang berkepanjangan serta selalu dikaitkan dengan keadaan gedung, personil maupun
material untuk meningkatkan mutu pelayanan maupun dukungan, sesuai dengan fungsi
dan tugas pokok kesehatan TNI-AD.
Bila kita tidak mampu melihat atau membaca situasi yang dihadapi kedepan
maka kita akan terbelenggu dalam skill of death, menuju kondisi semakin parah, dan
tertinggal dengan Rumah Sakit lain.
Globalisasi dan krisis ekonomi dan politik, sangat menentukan perkembangan
pelayanan kesehatan di Indonesia saat ini. Dalam situasi seperti ini selaku Pimpinan
tidak ada tindakan yang paling tepat, kecuali melaksanakan manajemen efisiensi,
dengan penajaman skala prioritas. Dalam rangka menindak lanjuti Undang-Undang
Republik Indonesia No.24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial,
Permenkes No.71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional serta Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, kami
Kesdam V/Brawijaya yang merupakan area service satuan di wilayah Kodam V/
Brawijaya berusaha memenuhi tuntutan tersebut sebagai pelaksanaan tugas pokok.
Dan Sebagai laporan secara tertulis kepada pihak terkait tentang kesiapan Akreditasi
FKTP jajaran Kesdam V/Brawijaya agar dapat dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan penilaian dan hasil yang dicapai serta kekurangan dalam pelaksanaan
Akreditasi sebagai Klinik Pratama. Polkes 05.09.09 Tulungagung terletak di
Jl.Pangeran Antasari Nomor 15 Kelurahan Kampungdalem Kecamatan Tulungagung
Kabupaten Tulungagung. Polkes 05.09.09 Tulungagung merupakan sandaran
pelayanan kesehatan tahap 1 bagi satuan TNI yang ada di wilayah Tulungagung baik
Prajurit, ASN dan keluarganya serta masyarakat di sekitar wilayah kota Tulungagung.
Dengan adanya Polkes 05.09.09 Tulungagung yang terletak sangat startegis
dapat membantu meringankan beban para prajurit, ASN dan keluarganya serta
masyarakat disekitar wilayah kota Tulungagung karena letak nya dekat dengan RS tipe
C dan D.
B. VISI
Meningkatkan derajat Kesehatan masyarakat yang berkualitas yang
berlandaskan gotong royong, adil dan tercipta kesehatan yang unggul dan handal

C. MISI
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
2. Memperluas kepersertaan Anggota
3. Memperkuat Tata Kelola organisasi
4. Memperkuat kemitraan antar anggota (masyarakat).

D. TATA NILAI
BHIRAWA
1. Bersih
2. Harmonis
3. Indah
4. Rapi
5. Berwibawa
E. MOTTO
Kepuasan Anda Adalah Kebanggaan Kami
 BAB III
DATA DAN ANALISIS Polkes 05.09.09 Tulungagung

A. SEJARAH BERDIRINYA Polkes 05.09.09 Tulungagung

Polkes 05.09.09 Tulungagung didirikan untuk memenuhi salah satu kebutuhan
dibidang kesehatan yang sangat berperan penting dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan di wilayah Tulungagung. Polkes 05.09.09 Tulungagung mencakup Kodim,
Koramil. Tidak hanya melanyani Prajurit, ASN dan keluarganya, Polkes 05.09.09
Tulungagung juga memberikan pelayanan kesehatan untuk masyarakat disekitar kota
Tulungagung.
Pada awalnya Polkes 05.09.09 Tulungagung bernama DKT yang berada di
bawah naungan KODIM 0807/Tulungagung. Kemudian pada tahun 1980 DKT berubah
menjadi POLKESDIM dan berada di bawah naungan Datasemen Kesehatan Wilayah
Madiun. Polkes 05.09.09 Tulungagung memiliki luas tanah 435 m2, luas bangunan 339
m2 dan lahan parkir 96 m2.

B. DATA DEMOGRAFI DAN KEPENDUDUKAN SEKITAR

Tabel 1. Data Jumlah Prajurit dan Keluarga Tiap Satuan Tahun 2022

NO INSTALANSI JUMLAH PRAJURIT DAN KELUARGA

1 2 3
1 KODIM 0807 1529
2 DENPOM TULUNGAGUNG 32
3 MINVET CAD/07 72
4 POLKES TULUNGAGUNG 46
TOTAL: 1.679

Tabel 2. Luas wilayah dan jumlah penduduk di wilayah kerja Poskes 05.10.05
Tulungagung Tahun 2022 (Kelurahan Kampungdalem).

N
URAIAN JUMLAH
O
1 LUAS WILAYAH 0,59 Km2

JUMLAH
2 3.363 JIWA
PENDUDUK
Sumber : http://www.Tulungagungkota.go.id
 Tabel 3.
Rekapitulasi peserta terdaftar di Polkes 05.09.09 Tulungagung
JUMLAH PESERTA
BULAN HITUNG
BPJS
Januari 2022 1.758
Februari 2022 1.798
Maret 2022 1.793
April 2022 1.804
Mei 2022 1.795
Juni 2022 1.788
Juli 2022 1,810
Agustus 2022 1.803
September 2022 1.822
Oktober 2022 1.830
November 2022 1.832
Desember 2022 1.839
Januari 2022 1.758

C. KETERSEDIAAN FASILITAS KESEHATAN LAINNYA

Gambar 2. Distribusi Klinik di Sekitar Polkes 05.09.09 Tulungagung

 Gambar 3. Distribusi Puskesmas di Sekitar Polkes 05,09,09 Tulungagung

Gambar 5. Distribusi Rumah Sakit di Sekitar Polkes 05.09.09 Tulungagung

Poskes 05.10.05 tulungagung

D. ANALISIS
Polkes 05.09.09 Tulungagung memiliki lokasi yang sangat strategis, yakni
berada di tengah kota dan berhadapan langsung dengan Stasiun Kota Tulungagung
yang mana menjadi jalur lalu lintas utama kereta api di Kota Tulungagung.
Berdasarkan data yang diperoleh dari setiap satuan TNI AD di Tulungagung, satuan-
satuan tersebut tidak memiliki fasilitas kesehatan tingkat pertama di satuannya, yang
ada hanyalah seksi kesehatan. Sehingga Polkes 05.09.09 Tulungagung 10.255
orang di sekitar Tulungagung (menurut data tahun 2017).
Di Kelurahan Kampungdalem yang memiliki luas wilayah 225 km2 dan jumlah
penduduk sebanyak 23.705 jiwa, Polkes 05.09.09 Tulungagung memiliki potensi
layanan kesehatan yang cukup tinggi. Ini dikarenakan hal-hal sebagai berikut:
1. Distribusi Klinik lain terdekat yang tersebar sebagai berikut:
- Klinik Cordova radius 850 m
2. Distribusi Puskesmas lain yang tersebar sebagai berikut:
- Puskesmas Sembung radius 3 km
- Puskesmas Tulungagung radius 2,1 km
3. Rumah Sakit terdekat dari Polkes 05.09.09 Tulungagung adalah RS
Bhayangkara
Dengan distribusi tersebut di atas, meskipun di sekitar Poskes 05.10.05
Tulungagung banyak sekali terdapat Klinik, praktik bidan, dan Puskesmas, namun
tidak mengurangi performa Polkes 05.09.09 Tulungagung, hal ini terjadi karena
lokasi strategisnya, yang meliputi kemudahan akses transportasi umum dan
kenyamanan tempatnya.
Polkes 05.09.09 Tulungagung mengalami peningkatan kepesertaan BPJS
dari bulan ke bulan dan tiap tahun. Hal ini dipengaruhi dengan adanya kelebihan
demografi yang dimiliki oleh Polkes 05.09.09 Tulungagung jika dibandingkan dengan
sarana fasilitas kesehatan tingkat pertama lainnya.
Jika dilihat pada data kepesertaan anggota BPJS Polkes 05.09.09
Tulungagung Jumlah pasien setiap bulan nya tidak menentu hal ini disebabkan
kebanyakan anggota BPJS Polkes 05.09.09 Tulungagung adalah anggota TNI dan
biasanya mereka melaksanakan pendidikan atau pindah dinas, hal inilah yang
menyebabkan fluktuatif perubahan jumlah anggota BPJS pada setiap bulannya.
A. DENAH TEMPAT

DENAH POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG

MUSHOLA POLI KIA DA

AULA PPI
PU
KM RUANG TINDAKAN POLI UMUM POJOK ASI KM
R

RUANG ADMIN POLI GIGI POJOK ASI PENDAFTA RUANG TUNGGU APO
GU U
RAN TEK
DA
NG B T
OB
S

TAMAN
TEMPAT PARKIR
RUANG KM LAB
KAPOSKES

GUD
ANG
 E. STRUKTUR ORGANISASI KEPENGURUSAN

STRUKTUR ORGANISASI
POSKES 05.09.09 TULUNGAGUNG TULUNGAGUNG

Kepala FKTP Poskes 05.10.05 Tulungagung

Letda Budiyono

Anggota
- PNS Ambarwati
- PNS Naning
 Penanggung Jawab Klinik
Dr. Mutiara Vallentin C

PJ. Bendahara
PJ. Administrasi PJ. Urdal Serka Machin Efendi
PNS Sulik Suyoko Serka Farit Purnomo PNS Evita Dwi Retno
HR Praba Sinta Serka Dedi W
HR Assady B Koptu Nasiin

PJ. Gadar PJ. Poli KIA Poli Gigi Pj. Laboratorium Pj. Instalasi Farmasi Pj. Rekam Medis
dr. M. Ismil PNS Ambartanjung drg. Catra PNS Nurul Khoriyah Serma Totok S Ali Mustofa
Anggota
HR Sri Ariyanik
Anggota Anggota
HR lusi PNS Didin
- HR Dian
 NAMA KARYAWAN DAN JABATAN POSKES 05.10.05 TULUNGAGUNG
NO NAMA Pangkat NIP/NRIP JABATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Budiyono Letda Ckm 615436 KaPoskes
2 dr. Muitara.V.C Dokter - Dokter Umum
Umum
3 dr. M.Ismil.R Dokter umum Dokter umum
4 drg. Catra. Dokter Gigi - Dokter Gigi
5 Totok Setyawan Serma 21020075600882 Ka Apotek
6 Ali Mustofa Serma 31930727780873 PJ Rekam Medis
7 Machin Efendi Serka 31940189110375 Bendahara BPJS
8 Farit Purnomo Serka 31960175070476 PJ Urdal
9 Dedi Wiratama Serka Anggota Urda;
10 Nasiin Koptu 31030564810781 Anggota Urdal
11 Ambarwati PNS III C 196904201996122002 Ka Polum
12 Ambar Tanjung PNS III C 196904201996122001 Ka KIA
13 Nurul Khoiriyah PNS III C 197210271999032001 Ka Laboratorium
14 Sulik Suyoko PNS III B 196805181993031005 Ka Admin
15 Didin Mei P. PNS III B 197605201996122001 Angota Rekam
Medis
16 Evita Dwi Retno PNS II D 196601311991022001 Bendahara
17 Naning Cristiani PNS II D 198006282009122001 Anggota Polum
18 Sri Ariyanik HR - Laboratorium
19 Praba Shinta HR Administrasi
20 Assyady HR Administrasi
21 Lusi Dwi Fidriyani HR Anggota Farmasi
22 Dian Martha Putri HR Anggota Rekam
K. Medis

Hari dan jam operasional Polkes 05.09.09 Tulungagung mulai hari Senin s/d
Jumat, Pukul 07.00 s/d 15.00 WIB.

F. FASILITAS
Polkes 05.09.09 Tulungagung memiliki berbagai pelayanan yaitu Poli umum, Poli
Gigi, Poli KIA, Laboratorium, dan Unit Farmasi. Dalam Permenkes no 14 tahun 2021
Polkes 05.09.09 Tulungagung termasuk klinik yang hampir memenuhi persyaratan untuk
pelayanan kesehatan bagi masyarakat, yang meliputi pemenuhan persyaratan bangunan,
yakni ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi, ruang administrasi, ruang obat
dan bahan habis pakai, ruang tindakan, ruang pojok ASI, kamar mandi/WC. Namun
Polkes 05.09.09 Tulungagung masih memiliki kekurangan diantara nya adalah IPAL
yang izinnya masih dalam proses. Polkes 05.09.09 Tulungagung juga berkerjasama
dengan RS dr Iskak untuk memenuhi pelayanan rujukan bagi pasien yang memerlukan
 pemeriksaan tingkat lanjut dan PT. Arah Inveronmental untuk pengelolaan limbah medis
padat.
Berdasarkaan peraturan BPJS bahwa pelayanan dokter dan pasien meliputi 1 dokter
melayani 5.000 pasien. Dalam hal ini Polkes 05.09.09 Tulungagung sudah memenuhi
persyaratan tersebut dengan pelayanan poli umum yang menghadirkan 2 orang dokter
umum dan 1 dokter gigi
Prasarana yang dimiliki oleh Polkes 05.09.09 Tulungagung yaitu :

PRASARANA POlKES 05.09.09 TULUNGAGUNG

NO. NAMA PRASARANA KETERANGAN
1 Sumber Air Bersih PDAM
2 Instalasi Sanitasi IPAL
3 Instalasi Listrik Meteran Listrik, genset
4 Sistem Tata Udara AC, exhaust fan, kipas angin, dan ventilasi
5 Sistem Pencahayaan Lampu dan Lampu Emergency
Pencegahan dan
6 APAR
Penanggulangan Kebakaran
8 Ambulans Ada
9 Sistem gas medis -

G. Kegiatan
 Pendaftaran
Kegiatan yang dilakukan di bagian Pendaftaran meliputi Pendaftaran pasien Baru,
Pendaftaran Pasien Lama yang akan berobat ke Poli Umum, Gigi, KIA. Selain itu
dilakukan pmberian Informasi kepada pasien.
 Rekam Medis
Kegiatan yang dilakukan dibagian Rekam Medis meliputi Penyimpanan berkas
pasien.
 Poli Umum
Kegiatan yang dilakukan di bagian Poli Umum meliputi Anamnesa pasien,
Pemeriksaan pasien yang dilakukan oleh Dokter, tindakan yang dilakukan oleh
Perawat atau Dokter seperti penanganan luka, EKG, Nebulizer, Suntik Pasien.
 Poli Gigi
Kegiatan yang di lakukan di bagian Poli Gigi meliputi Pemeriksaan Gigi, Tambal
Gigi, Cabut Gigi dan pembersihan Gigi (biasa).
 Poli KIA
 Kegiatan yang dilakukan poli KIA meliputi Pemeriksaan bayi, Imunisasi,
Pemeriksaan Ibu Hamil, Pemasangan KB (Suntik, Implan, IUD), bersalin dan
perawatan pasca bersalin selain itu dilakukan safari KB yang berkerjasama dengan
BKKBN.
 Laboratorium
Kegiatan yang dilakukan di Laboratorium meliputi pemeriksan darah rutin,
pemeriksan gula darah, asam urat dan kolesterol.
 Administrasi
Kegiatan yang dilakukan di bagian administrasi meliputi pembuatan rujukan dan
pelaporan.
 Apotek
Kegiatan yang dilakuakn dibagian apotek meliputi pemberian obat berdasarkan
resep dokter, pemberian Informasi obat kepada pasien serta penyimpanan obat di
gudang obat.
 Prolanis
Prolanis adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang
dilaksanakan secaraterintegrasi yang melibatkan peserta, fasilitaskesehatan dan
bpjs kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta bpjs
kesehatanyang menderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang
optimal dengan biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. Tujuan prolanis
adalah mendorong peserta penyandang penyakit kronismencapai kualitas hidup
optimal dengan indikator75% peserta terdaftar yang berkunjung ke faskes tingkat
pertama memiliki hasil “baik” pada pemeriksaan spesifik terhadap penyakit dm tipe 2
dan hipertensi sesuai panduan klinis terkait sehingga dapat mencegah timbulnya
komplikasi penyakit.sasaran prolanis adalah seluruh peserta bpjs kesehatan
penyandang penyakit kronis (diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi). Kegiatan yang
dilakukan kepada pasien Prolanis meliputi Senam rutin satu minggu satu kali,
penyuluhan, pemeriksaan GDP dan GDPP dan kontrol tekanan darah.

H. DENAH LOKASI
Nama Klinik : Polkes 05.09.09 Tulungagung
Alamat : Jl. Pangeran Antasari Nomor 15 Kelurahan Kampungdalem Kecamatan
Tulungagung Kabupaten Tulungagung
I. FOTO PROFIL

Polkes 05.09.09 Tulungagung tampak depan Polkes 05.09.09 Tulungagung

Tampak Kanan Depan

Polkes 05.09.09 Tulungagung Pendaftaran Ruang Pemeriksaan

 Ruang Laboratorium
Ruang Tunggu Depan
Ruang Pemeriksaan Gigi Ruang Pelayanan Gigi

Ruang Laktasi Ruang KB/KIA

Ruang Rekam Medis Ruang Rekam Medis