PERNYATAAN PERSETUJUAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis kelamin : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Menyatakan setuju dan bersedia untuk mengikuti proses konseling secara aktif. Konseling
ini akan dilaksanakan oleh Sdri. Zakiyyatul Imamah, S.Psi., M.Psi., Psikolog selaku konselor.
Dalam proses ini, saya telah menyadari, memahami, dan menerima bahwa :

1. Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses konseling berlangsung.
2. Memberikan informasi yang sejujur-jujurnya berkaitan dengan masalah yang saya
hadapi.
3. Identitas dan informasi yang saya berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan
disampaikan terbuka kepada publik.
4. Saya menyetujui adanya perekaman proses konseling berupa tulisan, rekaman
percakapan, dan dokumentasi lainnya selama proses konseling berlangsung.
5. Saya menyetujui adanya pihak ketiga dalam proses konseling apabila dibutuhkan.
6. Bersedia membayar biaya konseling sesuai dengan kesepakatan sebelumnya.

Saya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun dalam
menandatangani surat persetujuan ini.

…………., ……………….2022

( Klien )

zakiyyaimamah@gmail.com
0853-45-48-9737