SURAT PERNYATAAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:

Nama :
NIP/NRK : 198511112011012022 / 181765
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Pengolah Kepegawaian
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Telah meperoleh ijazah pendidikan Strata satu pada Program Studi Ilmu Administrasi
Negara di Sekolah Tinggi Administrasi (STIA) Lembaga Administrasi Negara (LAN),
pendidikan yang diperoleh sangat dibutuhkan dan ada formasi di (nama SKPD/UKPD)
dan tidak keberatan untuk diajukan dalam penyesuan Ijazah/peningkatan
pendidikan/ujian dinas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk
kelengkapan administrasi kenaikan pangkat.

Jakarta,

Pejabat eselon 2

NIP ……………………………..