RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH

Jl. Raya Rembang- Lasem KM V Tritunggal Rembang

Telp/Fax (0295) 531 666
Email : rsi.arafah@rocketmail.com

FORMULIR PENGUSULAN OBAT BARU

*diisi oleh Dokter Pemakai

Dokter pemakai :

Nama Merk Obat :

Dosis /Bentuk Sediaan :

Nama Generik :

Produsen :

Alasan Produk :

Alasan Permintaan Produk :

Perkiraan jumlah penggunaaan obat :.....................................Fls,Box/Bln

Lama obat tersebut akan digunakan : 3 bulan (observasi) 6 bulan

1 tahun > 1 tahun dst

*diisi oleh Komite Farmasi dan Terapi

Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi
Pertimbangan manfaat :

Pertimbangan biaya :

Obat sejenis yang sudah tersedia :

Dokter Pemakai Ketua Kepala

Komite Farmasi dan Terapi Instalasi Farmasi

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dr. S.Emillya Anggraeni,Sp.OG.M.Kes Siti Rohana, S.Farm.,Apt

Direktur

Dr. H. Nowohadi Tjitrosuwito, Sp.PD