PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999
JADWAL PEMELIHARAAN SEPEDA MOTOR
TAHUN 2020

BULAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NO. JENIS KEGIATAN Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
HARIAN
1 Cek Stater Manual X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
2 Cek Stater Elektrik X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
3 Cek Rem Depan dan Belakang X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
4 Cek Tekanan Angin Ban X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
5 Cek Indikator BBM X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
6 Cek Klakson X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
7 Cek Spion X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
BULANAN
8 Cek Kelayakan Ban X X X X X X X X X X X X
9 Cek Kelistrikan dan Lampu X X X X X X X X X X X X
10 Cek Rantai X X X X X X X X X X X X
11 Pembersihan Body Sepeda Motor X X X X X X X X X X X X
TRIBULANAN
12 Service Berkala A D B C A D B C A D B C A D B C
13 Ganti Oli Mesin A D B C A D B C A D B C A D B C

Ketarangan :
A : L 4261 NP ( Sanitasi )
B : L 2438 TP ( Kapus)
C : L 6481 AP (Gizi)
D : L 4341 NP ( Ka TU )
X : Semua Sepeda Motor
Mengetahui Surabaya, 02 Januari 2020
Plt Kepala Puskesmas Ketabang Penanggung Jawab Prasarana

dr Joyce Hestia Nugrahanti Wahyu Sasongko

NIP. 197509232007012020 NIP. 19671219 199403 1 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

CHECKLIST PEMELIHARAAN SEPEDA MOTOR

PLAT NOMOR : L 6481 AP
BULAN/ TAHUN : JANUARI 2020

TANGGAL
NO. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN
1 Cek Stater Manual
2 Cek Stater Elektrik
3 Cek Rem Depan dan Belakang
4 Cek Tekanan Angin Ban
5 Cek Indikator BBM
6 Cek Klakson
7 Cek Spion
BULANAN
8 Cek Kelayakan Ban
9 Cek Kelistrikan dan Lampu
10 Cek Rantai
11 Pembersihan Body Sepeda Motor
TRIBULANAN
12 Service Berkala
13 Ganti Oli Mesin
Paraf Petugas :
Keterangan :
> BERI TANDA " √ " : BILA SUDAH DILAKUKAN DAN SUDAH DIKONDISIKAN
> BERI TANDA " R" : BILA DITEMUKAN MASALAH DAN TIDAK BISA DIKONDISIKAN
> BERI TANDA " X" : BILA TIDAK DILAKUKAN
> Bila ditemukan masalah (Tanda R), maka petugas mengisi Form RTL

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Ketabang Penanggung Jawab

dr Joyce Hestia Nugrahanti Eko Mardijanto, S.Gz

NIP. 197509232007012020 NIP. 197906062008011009
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999
RENCANA TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN SEPEDA MOTOR
PLAT NOMOR : L 6481 AP
BULAN/ TAHUN : JANUARI 2020

NO. JENIS KEGIATAN PERMASALAHAN ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

HARIAN
1 Cek Stater Manual
2 Cek Stater Elektrik
3 Cek Rem Depan dan Belakang
4 Cek Tekanan Angin Ban
5 Cek Indikator BBM
6 Cek Klakson
7 Cek Spion
BULANAN
8 Cek Kelayakan Ban
9 Cek Kelistrikan dan Lampu
10 Cek Rantai
11 Pembersihan Body Sepeda Motor
TRIBULANAN
12 Service Berkala
13 Ganti Oli Mesin

Surabaya, 31 Agustus 2019

Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas Ketabang Penanggung Jawab

dr Joyce Hestia Nugrahanti Eko Mardijanto, S.Gz

NIP. 197509232007012020 NIP. 197906062008011009