FORM SUPERVISI LAYANAN

Nama Unit yang disupervisi :

Jenis Layanan yang disupervisi : KTH PDP

Tanggal Supervisi :

Nama Petugas Pelaksana Supervisi :

Unit Asal Petugas Supervisi :

Hasil Diskusi dengan Staf Pengelola Data/Penanggungjawab Program HIV

A. Pelatihan
1. Tanggal Pengelola Data/PJ Program :
mengikuti pelatihan terakhir
2. Nama Pelatihan :

B. Kemampuan Menjalankan SIHA

1. Menggunakan SIHA 1.7 Menggunakan SIHA 2.0
Sejak : Sejak :

2. Petugas layanan mampu menjalankan SIHA dengan baik : Ya Tidak

Alasan jika petugas layanan tidak bisa menjalankan SIHA

Saran perbaikan

3. Petugas layanan melakukan perubahan data sesudah laporan dikirim :

Ya Tidak
Alasan jika petugas layanan melakukan perubahan data
 Saran perbaikan

C. Pencapaian Indikator Layanan HIV Januari-Agustus 2022

No. Indikator Jumlah

Total
Pasien total dites HIV
Pasien total positif HIV
Pasien total mendapat ARV
1
Pasien total dites sifilis
Pasien total positif sifilis
Pasien total sifilis yang diobati
Populasi Kunci
WPS dites HIV
WPS positif HIV
WPS mendapat ART
2
WPS dites sifilis
WPS positif sifilis
WPS sifilis yang diobati
LSL dites HIV
LSL positif HIV
LSL mendapat ART
3
LSL dites sifilis
LSL positif sifilis
LSL sifilis yang diobati
Waria dites HIV
Waria positif HIV
Waria mendapat ART
4
Waria dites sifilis
Waria positif sifilis
Waria sifilis yang diobati
5 Penasun dites HIV
Penasun positif HIV
Penasun mendapat ART
 No. Indikator Jumlah
Penasun dites sifilis
Penasun positif sifilis
Penasun sifilis yang diobati
Ibu Hamil
Ibu hamil dites HIV
Ibu hamil positif HIV
Ibu hamil mendapat ART
6
Ibu hamil dites sifilis
Ibu hamil positif sifilis
Ibu hamil sifilis yang diobati
Pasien TB
pasien TB dites HIV
7 pasien TB positif HIV
pasien TB mendapat ART
ODHA
ODHA on ARV
8
ODHA yang LFU
PTRM
9 Jumlah klien mendapat PTRM
LASS
10 Jumlah jarum yang keluar
VIRAL LOAD (VL)
Jumlah ODHA yang dites VL
Hasil VL yang sudah keluar
Hasil VL yang belum keluar
11 VL dengan hasil tersupresi
VL dengan hasil tidak tersupresi
VL dengan hasil eror
VL dengan hasil tidak terdeteksi

D. Data Stok Obat dan Reagen di Gudang Layanan

1. Jumlah stok kondom :
Sumber pengadaan kondom :
2. Jumlah stok kondom yang expired :
3. Nama dan jumlah stok obat :

Nama Obat Jumlah Stok

 Nama Obat Jumlah Stok

4. Nama dan jumlah stok reagen :

Nama Reagen Jumlah Stok

E. Catatan Tambahan
1. Uraian Permasalahan

2. Penyebab Terjadi Permasalahan

3. Saran Perbaikan

Surabaya,

Petugas Layanan
Petugas Pelaksana Supervisi Pengelola Data/Penanggungjawab Program
HIV