PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TINGKAT DESA NGAWEN

KECAMATAN WEDUNG KABUPATEN DEMAK
Jalan Raya Ngawen-Wedung Km.1 Demak Kode Pos : 59554 Telepon : 081333100189

BERITA ACARA

PENELITIAN KEABSAHAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON KEPALA DESA
DESA NGAWEN KECAMATAN WEDUNG KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2023

NOMOR : 141.1 / 3

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh enam bulan Juni Tahun Dua ribu Dua puluh tiga
bertempat di Aula Kecamatan Wedung Kabupaten Demak, kami Panitia Pemilihan Tingkat
Desa Ngawen telah melakukan penelitian keabsahan berkas persyaratan administrasi bakal
calon Kepala Desa bersama Pejabat/Petugas dari instansi yang berwenang dengan hasil
sebagai berikut :

Nama : Mas’udi
Tempat/Tgl. Lahir : Demak, 28 Mei 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Ngawen RT 04 RW 01 Kec. Wedung Kab. Demak
Keterangan
No Persyaratan
Sah Tidak Sah
1 fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga
2 fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir pejabat
yang berwenang
3 fotokopi ijazah / Surat Keterangan Pengganti Ijazah
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
a. Ijazah S-1
b. Ijazah SLTA
c. Ijazah SLTP
d. Ijazah SD/MI

1
 Berita Acara ini dibuat dan ditandatangi oleh Ketua Panitia Pemilihan
Tingkat Desa Ngawen dan Wakil dari Instansi terkait dibuat dalam rangkap 5
dan memiliki kekuatan hukum yang sama, masing-masing 1 rangkap untuk
Panitia Tingkat Desa Ngawen, 1 rangkap untuk masing-masing Instansi terkait
dan 1 rangkap untuk Bakal Calon Kepala Desa.

Kemudian untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana

mestinya.
KETUA
PANITIA PEMILIHAN TINGKAT DESA
DESA NGAWEN
KECAMATAN WEDUNG KABUPATEN DEMAK

AHMAD FAIZ MUZAKKI

INSTANSI BERWENANG YANG TURUT DALAM PENELITIAN KEABSAHAN BERKAS

PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA
DESA NGAWEN

NO NAMA INSTANSI NAMA TANDA TANGAN

1. Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil Kab. Demak 1
………………………………..

2
………………………………..
2. Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Demak 1
………………………………..

2
………………………………..
3. Kantor Kemenag
Kabupaten Demak 1
………………………………..

2
………………………………..