KOP SURAT

Kota/ Kabupaten, Tanggal - Bulan -

Tahun
Nomor :.…………………………..
Lampiran : 1 berkas (WLKP, Layout, Alur Kepada:
Proses & Daftar Mesin/Peralatan) Yth. Kepada Kepala Dinas Tenaga Kerja
Perihal : Permohonan Penerbitan Akta dan Transmigrasi Prov. Jawa Barat
Pengawasan Ketenagakerjaan Cq. Kepala UPTD Pelayanan
Pengawasan Ketenagakerjaan
Wilayah II.
Di-
KARAWANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………….……………………………………..

Jabatan : ……………………….…………………………………………..

Nama Perusahaan : …………………………….…………………………………….

Alamat : ……………………..…………..………………………………..

Nomor Telp. : ….………………………………………………………………..

Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki :………………………………………… orang

Perempuan :………….…………………………….. orang

Sebagai bentuk pemenuhan peraturan ketenagakerjaan untuk itu melalui surat dan
form terlampir perusahaan kami bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan
buku akta pengawasan ketenagakerjaan sebagai bentuk pemenuhan salah satu
ketentuan dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I. No. Per. 33/MEN/2016
tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan yakni

Demikian permohonan ini saya buat untuk menjadi pertimbangan.

Pemohon,

TTD & STEMPEL PERUSAHAAN

( NAMA JELAS )
JABATAN