FORM PERMOHONAN

AKTE PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN

1 Nama Perusahaan

2 Alamat Lengkap Perusahaan

3 No. Tlp & Email

4 Nama dan Alamat Pemilik

5 Nama dan Alamat Pengurus

6 No. Induk Wajib Lapor Manual/

Online
7 Status Perusahaan (Pusat/ Cabang) dan
Jumlah Cabang
8 KBLI
9 Jenis Usaha

10 No. Akte & Tanggal Pendirian

Perusahaan
11 Data Tenaga Kerja
Jumlah & Status Upah W.N.I W.N.A JUMLAH
L P L P
≥ < 18 ≥ < ≥ < ≥ < 18
18 th 18 18 18 18 18 th
th th th th th th
Bulanan
Borongan
Harian Lepas
Status Hubungan Kerja
PKWT
PKWTT
12 Surat Permohonan Akta Pengawasan Ada/ Tidak Ada
dari Perusahaan
13 Denah/ Lay Out Perusahaan Ada/ Tidak Ada
14 Alur Proses Produksi/ Jasa Ada/ Tidak Ada
15 Daftar Mesin/ Peralatan/ Ada/ Tidak Ada
Perlengkapan/ di Perusahaan
16 Wajib Lapor Online Perusahaan Ada/ Tidak Ada
Karawang, …………………………………………… 2021
Perusahaan Pelapor

…………………………………………………