DATA PERUSAHAAN

Nama Perusahaan Kontraktor

PT. GATRA KALTIM JAYA
(Contractor Company Name )
Alamat Perusahaan (Head Office) Jl. Mayjend Sutoyo No.5-6A, Kelurahan Klandasan Ilir, Kecamatan
(Contractor Address ) Balikpapan Kota, Balikpapan 76113
Alamat Perusahaan (Site Adaro)
(Contractor Address ) Jln. Hauling Road Adaro Km. 74 P, RT. 002 RW. 001, Desa Dahai, Kec.
Paringin, Kab. Balangan, Kalimantan Selatan. Kode Pos 71611, Indonesia
Nomor IUJP/SKT
0088-0037/17-05/DPMPT/SIUP/PB/2017
(IUJP/SKT Number )
Bidang Jasa / Pekerjaan (yang dilakukan di site Adaro) Penyewaan Alat Transportasi Darat
(Service Provided )
Lingkup Usaha/Jasa (Sesuai SKT/IUJP) Penyewaan Alat Transportasi Darat
Periode Kontrak
User / Pengguna Perusahaan : PT Bukit Makmur Mandiri
Dept : Facility & Asset Mgt.ADR
Nama : Rahayu Putri Rinsi
Jabatan : Supervisor
Phone : 081364177555
Email : Rahayu.prinsi@bukitmakmur.com
Karyawan Kontraktor PJO (Penanggung Jawab Operasional) : Rahman Juniadi
(Contractor Key Personnel) Jabatan : Penanggung Jawab Operasional
Phone: 08125045269
Email : tamaboy62@gmail.com
Koordinator Pengawas Lapangan :
Jabatan :
Phone :
Email :
Perwakilan Petugas K3/Safety Officer :
Jabatan :
Phone :
Email :
Jumlah Pekerja yang bekerja di Adaro
5 orang (asumsi)
(Number of Employees Supporting Adaro Operations)
Jumlah Pengawas yang Berkompetensi POP : 1 -2 orang (asumsi)
POM :
POU :
Other :
Diisi oleh Nama : Bayu Pratomo Posisi: Head of HSE
(This questionnaire is completed by) (Name) Position
Tanda Tangan :
(Signature)

Disahkan oleh Nama : Hendarmin Muljono

(Approved by) (Company Director)
Tanda Tangan :
(Signature)

Tanggal Pengumpulan
(Date Submitted)
Dokumen tidak akan diperiksa dan kontraktor tidak akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya apabila tidak
ditandatangani oleh Direktur/Manajer Perusahaan
Dengan menandatangani formulir ini maka Kontraktor mengizinkan Adaro Indonesia melakukan verifikasi data dan dokumen yang
diberikan.
Lampirkan riwayat hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama termasuk Pengawas di Lapangan, Manajer Proyek, dan
Perwakilan K3LH dan Perwakilan Manajemen Perusahaan.
(Adaro Indonesia will not review this document and will not invite the contractor for next processes if this document is not signed by
Company Director/Manager)
By signing this form Contractor acknowledges that Adaro Indonesia has the right to conduct verification of the submitted data and
documents in the Contractor’s office and premises
Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include site supervisor, project manager,
HSE representative, and contractor management representative

F-AI-HSE-08-001 Rev.01