SURAT PERNYATAAN

PEMENUHAN KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL GURU

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN AJARAN 2015/2016

NAMA :
N I P :
UNIT KERJA :
JABATAN : GURU
BAGIAN BULAN : JANUARI S/D. JUNI 2016

DOKUMEN/BUKTI FISIK
NO KOMPONEN URAIAN TUGAS KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Kehadiran Jumlah kehadiran dalam melaksanakan
Melaksanakan Tugas tugas sesuai hari efektif
1.1 Bulan Januari
1.2 Bulan Februari
1.3 Bulan Maret
2 Merencanakan Menyusun Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran Pembelajaran sesuai jadwal atau hari efektif
2.1 Bulan Januari
2.2 Bulan Februari
2.3 Bulan Maret
3 Melaksanakan Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan
Pembelajaran RPP yang disusun dengan bukti RPP yang
telah ditandatangi oleh Guru dan Kepala Sekolah
3.1 Bulan Januari
3.2 Bulan Februari
3.3 Bulan Maret
4 Mengevaluasi Hasil Melaksanakan Evaluasi Hasil Belajar Siswa
Belajar Siswa yang ditunjukkan oleh Kisi-Kisi dan atau Bank
Soal setiap ulangan harian (setiap tema)
5 Menganalisis Hasil Menganalisis Hasil Evaluasi Hasil Belajar Siswa
Belajar Siswa yang ditunjukkan oleh Dokumen Hasil
Analisis hasil ulangan harian (setiap tema)
6 Melaksanakan Tindak Melaksanakan Tindak Lanjut Analisis Hasil
Lanjut Hasil Analisis Evaluasi Belajar yang ditunjukkan oleh Perbaikan
(Perbaikan dan Pengayaan) Pengayaan setiap ulangan harian (setiap tema)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberikan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Bondowoso, ............................. 2016

Mengetahui ; Mengetahui ;

Pengawas Kepala sekolah Yang bersangkutan,

materai 6000

........................................ ........................................ ........................................

NIP. ................................. NIP. ................................. NIP. .................................

CONTOH UNTUK GURU

KETERANGAN :
1. Dokumen pendukung untuk jenjang SMP, SMA dan SMK disimpan di Satuan Pendidikan masing-masing.
2. Dokumen pendukung untuk jenjang TK, SD dan SLB disimpan di Satuan Pendidikan dan UPTD masing-masing.
3. Dokumen dimaksud akan diminta sewaktu-waktu diperlukan.
 SURAT PERNYATAAN
PEMENUHAN KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL KEPALA SEKOLAH
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN AJARAN 2021/2022

NAMA : MARATUS SOLEKAH, S.Pd

N I P : 19710502 200012 2 001
UNIT KERJA : UPTD SPF SDN SUMBERSUKO 1
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
BAGIAN BULAN : JANUARI S/D. JUNI 2022

DOKUMEN/BUKTI FISIK
NO KOMPONEN URAIAN TUGAS KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Kehadiran Jumlah kehadiran dalam melaksanakan
Melaksanakan Tugas tugas sesuai hari efektif
1.1 Bulan Januari
1.2 Bulan Februari
1.3 Bulan Maret
2 Melaksanakan Tugas Manajerial Berkaitan dengan pengelolaan sekolah, sehingga semua
sumber daya dapat disediakan dan dimanfaatkan secara
optimal untuk mencapai tujuan sekolah secara efektif dan
efisien untuk perkembangan sekolah.

3 Melaksanakan Tugas Sekolah memiliki sumber-sumber daya yang mampu

Pengembangan Kewirausahaan mendukung jalannya sekolah, khususnya dari segi finansial,
membudayakan perilaku wirausaha dikalangan warga sekolah,
khususnya para siswa dan warga sekolah

4 Melaksanakan Tugas Supervisi Menjamin agar Guru dan Tenaga Kependidikan bekerja
kepada Guru dan Tenaga dengan baik serta menjaga mutu proses maupun hasil
Kependidikan pendidikan di sekolah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberikan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Bondowoso, 21 Februari 2022

Mengetahui ;

Pengawas Yang bersangkutan,

ABU AHMAD, S.Pd., M.Pd MARATUS SOLEKAH, S.Pd

NIP. 19661105 199308 1 002 NIP. 19710502 200012 2 001

KETERANGAN :
1. Dokumen pendukung untuk jenjang SMP, SMA dan SMK disimpan di Satuan Pendidikan masing-masing.
2. Dokumen pendukung untuk jenjang TK, SD dan SLB disimpan di Satuan Pendidikan dan UPTD masing-masing.
3. Dokumen dimaksud akan diminta sewaktu-waktu diperlukan.

PEMENUHAN KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BONDOWOSO
NAMA
N I P
UNIT KERJA
JABATAN
BAGIAN BULAN
NO KOMPONEN
1 Kehadiran
Melaksanakan Tugas
2 Menyusun Program Pengawasan
a. Tahunan
b. Semester :
-. Akademik
-. Manajerial
3 Melaksanakan Pembinaan Guru
dan/atau Kepala Sekolah
4 Memantau Pelaksanaan 8 Standar
Nasional Pendidikan (SNP)
5 Melaksanakan Pembinaan dan
Penilaian Kinerja Guru dan/atau
Kepala Sekolah
6 Mengevaluasi Hasil Pelaksanaan
Program Pengawasan
7 Membimbing dan Melatih
Profesional Guru dan/atau
Kepala Sekolah
8 Mengevaluasi Hasil Pembimbingan
dan Pelatihan Profesional Guru
dan/atau Kepala Sekolah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberikan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui ;
Ka.Bidang Ketenagaan,
SURAT PERNYATAAN
TAHUN AJARAN 2015/2016
:
:
:
: PENGAWAS
: JANUARI S/D. JUNI 2016
DOKUMEN/BUKTI FISIK
URAIAN TUGAS KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
Jumlah kehadiran dalam melaksanakan
tugas sesuai hari efektif
1.1 Bulan Januari
1.2 Bulan Februari
1.3 Bulan Maret
Menyusun Program Pengawasan
sesuai jadwal
Menyusun Program Pengawasan
sesuai jadwal atau hari efektif
Melaksanakan Pemantauan Pelaksanaan
8 Standar Nasional Pendidikan (SNP)
Melaksanakan Pembinaan dan Penilaian
Kinerja Guru
Melaksanakan Evaluasi Hasil Pelaksanaan
Program Pengawasan
Melaksanakan Pembimbingan dan Pelatihan
Profesional Guru dan/atau Kepala Sekolah
Melaksanakan Evaluasi Hasil Pembimbingan
dan Pelatihan Profesional Guru
dan/atau Kepala Sekolah
Bondowoso, ............................. 2016
Yang bersangkutan,
 materai 6000

........................................ ........................................
NIP. ................................. NIP. .................................

CONTOH UNTUK PENGAWAS

KETERANGAN :
Dokumen pendukung disimpan di file masing-masing Pengawas, dengan catatan akan diminta sewaktu-waktu
pada saat diperlukan.