PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

JALAN SATU DUA TIGA PASIR PENGARAIAN
SKRD No. SKRD :
00001/SKRD//I/2023
TELP. 1234567890
(SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH) Kode Bayar
Masa Retribusi : 30-01-2023 s.d. 30-01-2024 067609000012023
Tahun Retribusi : 2023

I. Identitas Wajib Retribusi

NPWRD : R.1.0000093.01.11
Nama Pemilik : Julianto
Alamat : Jl. Budi Luhur,Pematang Berangan , KAB. KABUPATEN ROKAN HULU
Nomor Objek : 76.00001.01.011
Nama Objek : Julianto
Alamat Objek : Jl.Budi Luhur, Pematang Berangan, RT. 001, RW. 001, Kel. Pematang Berangan, Kec. Rambah, Kab. KABUPATEN ROKAN HULU

II. Detail Retribusi

Kode Rekening : 4.1.02.01.07.0001
Uraian : RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

Nama Tarif Quantity Harga JUMLAH (Rp.)

1. Bangunan dan Ruangan 1 x Rp.10000 Rp. 10.000,00

Jumlah Ketetapan Pokok Retribusi Rp. 10.000,00

Dengan Huruf : #Sepuluh Ribu Rupiah#

PERHATIAN:
1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan atau Kas Umum Daerah Kabupaten Rokan Hulu pada (Bank Riau) di 115-02-00400.

Diisi Oleh Petugas Bendahara Diisi Oleh Wajib Retribusi

Diterima Tanggal : 29 Januari 2023 Nama Pemilik / Pengelola

Nama Petugas : ..........................

(...................................) (...................................)
Pasir Pengaraian, 29 Januari 2023
a.n, Kepala SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

AKMAL ARIF, S.Ag

NIP. 19741103 200212 1 001
Diterbitkan Oleh : SIRETDA Dicetak Oleh : SATPOL PP ADMIN