FORM.

MONITORING OBAT EMERGENCY

UPT. PUSKESMAS WARU

Poli :
Tahun :

No. Nama Obat Jumlah stok Jumlah Jumlah stok Jumlah Jumlah stok Jumlah
Tgl EXP. Tindak lanjut Tgl EXP. Tindak lanjut Tgl EXP. Tindak lanjut
obat pemakaian obat pemakaian obat pemakaian
OBAT

1 Dexamethason Inj
2 Difenhidramin Inj
3 Epinefrin Inj
4 Lidocain Inj
5 Ringer Laktat 500 ml

BMHP
1 Abocath 22 G
2 Abocath 24 G
3 Alkohol Swab
4 Disp. 1 cc
5 Disp. 3 cc
6 Disp. 5 cc
7 Handscoon steril
8 Infuset Anak
9 Infuset Dewasa
10 Ultrafix

Petugas Farmasi

Edriani, S.Farm.,Apt
Nip. 19850118 200604 200 2
 DAFTAR OBAT & BMHP
KOTAK EMERGENCY RUANG IMUNISASI

No. OBAT Jumlah

1 Dexamethason Inj 2 Ampul
2 Difenhidramin Inj 2 Ampul
3 Epinefrin Inj 2 Ampul
4 Lidocain Inj 2 Ampul
5 Ringer Laktat 500 ml 2 Kolf

BMHP
1 Abocath 22 G 2 Pcs
2 Abocath 24 G 2 Pcs
3 Alkohol Swab 2 Pcs
4 Disp. 1 cc 2 Pcs
5 Disp. 3 cc 2 Pcs
6 Disp. 5 cc 2 Pcs
7 Handscoon steril 2 Pcs
8 Infuset Anak 2 Pcs
9 Infuset Dewasa 2 Pcs
10 Ultrafix 2 Pcs