KOP LEMBAGA/INSTANSI
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : (Kepala unit kerja) Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Nama : (ATLM)
No.STR :
No.SIP :
Jabatan :
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari s/d Desember Tahun
……… dengan jumlah sampel sebanyak ……….
sebagaimana logbook terlampir.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta,………………………..
Tanda tangan, Nama Jelas + Stempel
Kepala Unit Kerja
*)Surat Keterangan dibuat per tahun berdasarkan logbook
LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM
BULAN APRIL TAHUN 2023
NAMA ATLM : Dessy Hardian Ekawaty, A.Md.AK.
NO. STR : 18 14 5 2 2 18-2199127
NO. SIP : 503/1116/KES/II/2018
JABATAN FUNGSIONAL : PLK Pelaksanan Lanjutan
UNIT KERJA : Puskesmas Mataram
JUMLAH SAMPEL YANG DIKERJAKAN/HARI (TANGGAL)
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
A. Sampling
1. Darah vena 2 4 3 2 1 5 2 2 1 2
2. Darah kapiler 3 8 6 7 8 6 8 9 4 6 2 5 9 5
B. Pemeriksaan
1. Hematologi 2 6 4 4 1 8 5 1 5 6 5
2. Kimia Darah 6 4 5 6 8 2 6 5 6 2 3 5 5 5
3. Urinalisa 3 6 6 2 2 6 2 3 2 4 2
4. Mikro & Parasitologi 1 2 2
5. Imun-Sero 14 9 2 4 4 11 7 10 1 7 5
Mataram, 29 Apr
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mataram Ahli Tenaga Laborato
dr. Nurviana Indah Permatasari Dessy Hardian Ekawa
NIP. 19851129 201101 2 012 NIP. 19801206 200
L)
JML
24 25 26 27 28 29 30
4 1 1 30
5 5 2 2 100
6 1 1 55
7 9 2 1 87
2 5 1 46
1 6
7 1 82
Mataram, 29 April 2023
Ahli Tenaga Laboratorium Medis
Dessy Hardian Ekawaty, A.Md.AK
NIP. 19801206 200012 2 003
