FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA RAHASIA

TAHUN 2022

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : UCOK S. IMMANUEL SIMANJUNTAK NPWP: 411338783127000
2. Nomor KTP : 1211012808990001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat/Tgl Lahir : TOBA SAMOSIR, 28 AGUSTUS 1999
5. Agama : KRISTEN PROTESTAN
6. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
7. NIP : 199908282020121002
8. Pangkat : PENGATUR MUDA (II/a) Mulai Tanggal: 01-12-2021
9. Jabatan : PENJAGA TAHANAN Mulai Tanggal: 29-12-2020
10. Unit Kerja : SUMATERA UTARA - RUTAN KELAS IIB SIPIROK - KESATUAN
PENGAMANAN RUTAN
11. Alamat :
- Kantor : JL. SIMANGAMBAT NO.228, KEC. SIPIROK, KABUPATEN TAPANULI Kode Pos: 22742
SELATAN, SUMATERA UTARA
- Sesuai KTP : HUTA GINJANG, NATUMINGKA, KEC. BOR-BOR, KAB. TOBA SAMOSIR Kode Pos: 22383
NATUMINGKA, KEL./DESA NATUMINGKA, KEC.BORBOR, TOBA
SAMOSIR
- Domisili : HUTA GINJANG, NATUMINGKA, KEC. BOR-BOR, KAB. TOBA SAMOSIR Kode Pos: 22383
NATUMINGKA, KEL./DESA NATUMINGKA, KEC.BORBOR, TOBA
SAMOSIR
12. No. HP : 081319928348

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00
I.3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp. 0,00
I.4. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.5. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 7.299.100,00
I.6. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
TOTAL HARTA Rp. 7.299.100,00
KEKAYAAN
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 64.400.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI HONORARIUM (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 64.400.000,00
(4)=(1+2+3+4+5)
III. PENGELUARAN
III.1. PENGELUARAN RUTIN (PER TAHUN) (-) Rp. 8.500.000,00
III.2. PENGELUARAN HARTA (PER TAHUN) (-) Rp. 0,00
III.3. PENGELUARAN LAINNYA (PER TAHUN) (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 8.500.000,00
(5)
PENGHASILAN BERSIH Rp. 55.900.000,00
(4) - (5)
Padang Lawas, 18 Februari 2023
PERNYATAAN yang melaporkan

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara

(LHKASN) ini dibuat dengan data sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.

UCOK S. IMMANUEL SIMANJUNTAK

NIP. 199908282020121002

2022 - PERIODIK - 202214199908282020121002 - BELUM DIKIRIM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UCOK S. IMMANUEL SIMANJUNTAK

NIP : 199908282020121002
NIK : 1211012808990001
Tempat/Tanggal Lahir : TOBA SAMOSIR, 28 AGUSTUS 1999
Pangkat : PENGATUR MUDA (II/a)
Jabatan : PENJAGA TAHANAN
HUTA GINJANG, NATUMINGKA, KEC. BOR-BOR, KAB. TOBA SAMOSIR NATUMINGKA,
Alamat :
KEL./DESA NATUMINGKA, KEC.BORBOR, TOBA SAMOSIR
NPWP : 411338783127000

Menyatakan bahwa:

1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur
Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk
apapun dan oleh siapapun.

Padang Lawas, 18 Februari 2023

UCOK S. IMMANUEL SIMANJUNTAK

NIP. 199908282020121002

2022 - PERIODIK - 202214199908282020121002 - BELUM DIKIRIM

1. DATA KELUARGA

No. Uraian Hubungan Alamat Pekerjaan

2. DATA HARTA

2.1 HARTA TIDAK BERGERAK

No. Uraian Kepemilikan Harga Saat Perolehan Harga Saat Pelaporan

2.2 HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI)

No. Uraian Kepemilikan Harga Saat Perolehan Harga Saat Pelaporan

2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA

No. Uraian Kepemilikan Harga Saat Perolehan Harga Saat Pelaporan

2.4 SURAT BERHARGA

No. Uraian Kepemilikan Harga Saat Pelaporan

2.5 KAS / SETARA KAS

Asal Usul
No. Uraian Informasi Rekening Saldo Saat Pelaporan
Harta

1 Jenis Harta: Uang Tunai Atas Nama: Ucok S. Immanuel Hasil Sendiri Rp5.000.000,00
Simanjuntak (Pelapor)

2 Jenis Harta: Tabungan Nomor Rekening: 7202915072 Hasil Sendiri Rp2.299.100,00

Bank / Lembaga Keuangan: Atas Nama: Ucok S. Immanuel
Bank syariah Indonesia Simanjuntak (Pelapor)
Tahun Pembuatan Rekening: 2022

2.6 PIUTANG

No. Atas Nama Nama Debitur Nilai Piutang

2.7 HUTANG

No. Uraian Nama Kreditur Bentuk Agunan Nilai Awal Hutang Nilai Saldo Hutang

3. PENGHASILAN

3.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Kinerja Uang Makan Potongan Total Penghasilan
Lainnya

Rp26.000.000,00 Rp31.000.000,00 Rp8.400.000,00 Tunjangan Iuran Wajib Rp64.400.000,00 /

Jabatan Pegawai tahun*
Rp2.000.000,00 Rp1.000.000,00 *sudah termasuk gaji
Tunjangan BPJS Kesehatan 13 dan gaji 14
Suami/Istri Rp1.500.000,00
Rp0,00 Potongan PPh
Tunjangan Anak Rp1.000.000,00
Rp0,00 Taperum
Tunjangan Beras Rp0,00
Rp500.000,00 Potongan
Tunjangan Pajak Lainnya
Rp0,00 Rp0,00
Tunjangan Bulat
Rp0,00
Tunjangan
Lainnya
Rp0,00

3.2 PENGHASILAN DARI HONORARIUM

No. Jenis Honorarium Informasi Kegiatan Total Penghasilan

3.3 PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

2022 - PERIODIK - 202214199908282020121002 - BELUM DIKIRIM

 No. Jenis Penghasilan Jangka Waktu Penghasilan Bersih Total Penghasilan Bersih

3.4 PENGHASILAN DARI HIBAH

No. Uraian Pemberi Hibah Penghasilan Bersih

3.5 PENGHASILAN DARI SUAMI / ISTRI YANG BEKERJA

No. Pekerjaan Jangka Waktu Penghasilan Bersih Total Penghasilan Bersih

4 DATA PENGELUARAN

4.1 PENGELUARAN RUTIN

No. Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

1. Biaya Rumah Tangga (transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran Rp3.500.000,00

kartu kredit)

2. Biaya Sosial (keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp1.000.000,00

3. Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp4.000.000,00

4. Pengeluaran Rutin Lainnya Rp0,00

4.2 PENGELUARAN HARTA

No. Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

1. Pembelian / Perolehan Harta Baru Rp0,00

2. Pemeliharaan / Modifikasi / Rehabilitasi Harta Rp0,00

3. Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp0,00

4.3 PENGELUARAN LAINNYA

No. Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

1. Biaya Pengurusan Waris / Hibah Rp0,00

2. Pelunasan / Angsuran Hutang Rp0,00

3. Pengeluaran Lainnya Rp0,00

2022 - PERIODIK - 202214199908282020121002 - BELUM DIKIRIM