PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

Jl.Raya Sugihwaras No 845 Telp.08113224619 Kodepos 62183
SUGIHWARAS
Email Addres:pkm.sugihwaras@gmail.com

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS SUGIHWARAS

TAHUN 2019

I.PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG.

K eselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan

Puskesmas . Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan
(safety) Puskesmas yaitu : keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan Puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” Puskesmas
yang terkait dengan kelangsungan hidup Puskesmas . Kelima aspek
keselamatan tePuskesmas ebut sangat penting untuk dilaksanakan di
setiap Puskesmas , yang harus dikelola secara professional, komprehensif
dan terintegrasi.

Di Puskesmas terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan

Sugihwarasaya, beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang
semakin canggih dan berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan . Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik,
berisikomenimbulkan insiden.Karena itu Puskesmas Sugihwaras perlu
melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang
professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat
diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.

1
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
B.TUJUAN:

Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di

Puskesmas Sugihwaras.

C.SASARAN:

1.Tersedianya pedoman manajemen risiko dan

2.Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada

pimpinan iunit layanan fungsional dan manajerial serta pegawai Puskesmas
Sugihwaras.

D.RUANG LINGKUP:

a. Risiko terhadap pasien terkait pelayanan

b. Risiko terhadap staf medis

c. Risiko terhadap staf/ pegawai

d. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset Puskesmas

e. Risiko terhadap keuangan

f. Risiko-risiko lain

2
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 BAB II

PENGERTIAN

Definisi:

•Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan

mengimplementasikan strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat
kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan
Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas , dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,
mekanisme pengendalian dan pencegahan.

•Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan

menerapkan secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak
diharapkan.

•Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,

menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.

•Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi

(reaktif) dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen
risiko terintegrasi yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi
pengembangan proses, fungsi dan layanan.

3
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 BAB III.ELEMEN KUNCI DISAIN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

a.Tujuan.

b.Kewenangan.

c.Koordinasi.

d.Tanggung jawab.

a. TUJUAN

Tujuan disain program manajemen risiko adalah:

 ∙Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki

pelayanan kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk
mengurangi risikoyang dapat mencegah pasien dari cedera atau
kecacatan terkait keselamatan pasien.
 ∙Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi
dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
 ∙Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas
akibat kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang
tidak efektif, dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan
pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan
dengan aman.

b.KEWENANGAN.

Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman selaku pemilik puskesmas :

memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang
aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman mendelegasikan kewenangan kepada Kepala Puskesmas
SUGIHWARAS untuk membentuk organisasi manajemen risiko yang
komprehensif dan berperan secara luas.

2.Kepala Puskesmas SUGIHWARAS menugaskan kepada Tim Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen
resiko masuk dalam struktur Tim PMKP.

3.Satuan tugas manajemen resiko bertanggung jawab mengkoordinasikan

kegiatan manajemen risiko dengan Kepala Puskesmas , semua anggota staf
medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Puskesmas .

4
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
c.KOORDINASI.

Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan Puskesmas yang
sangat beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko,
Puskesmas harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal
maupun informal antara manajemen risiko professional dengan semua iunit
layanan struktural dan fungsional Puskesmas serta fungsi lain di dalam
dan di luar Puskesmas .

Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi

dengan orang-orang kunci dalam organisasi:

∙Kepala dan para pimpinan unit layanan di Puskesmas berfungsi sebagai

pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program
manajemen risiko.Pimpinan Unit Kesehatan Perorangan (UKP) berfungsi
sebagai penghubung antara program manajemen risiko dan staf medis,
membantu manajemen risiko dalam koordinasi kepada para dokter, untuk
memastikan bahwa organisasi melakukan clinical appointment staf medis,
kredensial, cilinical privilege dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Bagian Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan memberikan

informasi yang berharga untuk program manajemen risiko, , mengawasi
operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja
analisis keuangan Puskesmas .

Bagian Umum dan Kepegawaian,bertanggung jawab untuk

mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja,
pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin dan
sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan pegawai
secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta melindungi
staf medis yang melakukan tindakan/ pelayanan.

∙Ketua K3 Puskesmas memiliki tanggung jawab utama membantu

manajemen risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan
Sugihwarasaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf.

∙Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki tanggung

jawab utama membantu manajemen risiko dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan Puskesmas dan keselamatan pasien.

d.TANGGUNG JAWAB

Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen

puncak dibawah Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss
prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan,
analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan mengendalikan
kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi,
mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi

5
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
risiko yang terkait dengan sumber daya manusia, sistem prosedur,
pengawasan internal maupun gabungannya.

1.Tugas satuan tugas manajemen resikosebagai berikut :

Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut :

 Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan

insiden, rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
 Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan iunit
layanan terkaitseperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf medis
dan kontrol infeksi.
 Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola
manajemen risiko
 Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi
risiko seperti informed consent, kerahasiaan dan penanganan
kejadian sentinel.

2. Tanggung jawab satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam

bagian :

a.Pengurangan dan pencegahan kehilangan

b.Manajemen klaim

c.Pembiayaan risiko

d.Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan

e.Pelaksanaan manajemen risiko

f.Etika

Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan

manajemen risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara
spesifik. Manajemen risiko harus menyiapkan laporan tahunan untuk
menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan untuk
menetapkan tujuan Puskesmas.

6
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 BAB IV. TUJUAN.

Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset,

meningkatkan mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk
mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian.

Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan:

1. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan

memperbaiki kondisi Sugihwarasaya yang dapat menimbulkan risiko yang
tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain- lain.

2. Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien

untuk mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat
menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.

3. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan

pelayanan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal
yang merugikan.

4. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan

bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol
kerugian.

5. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu

pelayanan pasien dan layanan yang terkait

7
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 BAB V.RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi,

menilai, mencegah dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera
pada pegawai, kewajiban pembayaran hutang, properti, kepatuhan
terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan.

Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan

kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk
melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter, administrator,
manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi,
meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu
pelayanan pasien, keselamatan. Layanan diberikanuntuk melakukan
tindakan korektif dan pencegahan tepat yang diperlukan.

Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko:

a.Terkait dengan pelayanan pasien

b.Terkait dengan staf medis

c.Terkait dengan karyawan

d.Terkait dengan properti

e.Keuangan

f.Lain – lain

a. Risiko terkait pelayanan pasien:

-Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.

-Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.

-Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.

-Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan

-Pasien diberitahu tentang risiko

-Pengobatan yang nondiskriminatif.

-Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan

8
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
b. Risiko terkait staf medis.

-Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?

-Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?

-Apakah pasien dikelola dengan benar?

-Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?

c. Risiko terkait pegawai.

-Menjaga lingkungan yang aman.

-Kebijakan kesehatan pegawai.

d. Risiko terkait property.

-Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll

-Catatan rekam medik pasien non-elektronik , dan catatan keuangan,

dilindungi dari kerusakan atau perusakan.

-Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian

f.Risiko lain-lain:

-Manajemen bahan Sugihwarasaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan

biologis menular, manajemen limbah.

-Risiko terkait hukum dan peraturan

9
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 BAB VI. PROSES MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan

berkelanjutan. Risikomungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung
dan organisasi yang terus-menerus berubah danharus diidentifikasi.

Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:

1.Tetapkan konteks.

2.Identifikasi risiko.

3.Analisis risiko.

Evaluasi Asesmen risiko

4.
risiko.  
5.Kelola risiko.  

Risk Management Process

10
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
1. TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS.

Pada tahapan ini:

•Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Puskesmas

dan strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.

•Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen

risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi
potensial yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal.

Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau

bagian dari organisasi Puskesmas dimana proses manajemen risiko sedang
diterapkan, harus ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan
seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan
peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumberdaya dan catatan yang
harus didokumentasikan dan dipelihara.

Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara

mendalam, harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko
mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area
praktik klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area proyek.

2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI RISIKO.

Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman

sistem kesehatan, organisasi Puskesmas , unit pelayanan Puskesmas , atau
pasien.

Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola

menggunakan proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena
potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada tahap ini akan dik ecualikan
dari analisis dan pelayanan lebih lanjut. Semua materi risiko harus
diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi
manajemen risiko.

Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional

(sistem kesehatan), tingkat Puskesmas , unit pelayanan atau tingkat tim
harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan dipantau. Untuk memulai proses,
perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko pelayanan
kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman.

Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para

eksekutif layanan kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:

1.Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;

2.Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Puskesmas atau stakeholder

internal / eksternal;

11
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
3.Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi
Puskesmas atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan
Puskesmas .

4.Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis

atau bahaya daninsiden yang terjadi;

5.Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.

Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena

risiko tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Satuan
tugas manajemen resikodapat menggunakan berbagai informasi untuk
mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara
reaktif dan proaktif.

Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai

seperti:

-Daftar keluhan pasien,

-Hasilsurvei kepuasan,

-Diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja

-Laporan insiden.

3.TAHAP 3: ANALISIS RISIKO.

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi.

Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara sistematis

terhadap system kesehatan, organisasi Puskesmas , unit pelayanan dan
semua iunit layanan, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar
dapat menentukan tindakan lebih lanjut.

Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan

tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko
besar, serta menyediakan data untuk membantu evaluasi dan pelayanan.

Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan

akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi,
makin segera tindakanharus dilakukan. Analisis dilakukan dengan
melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk menentukan keparahan
dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan
akibatnya bila hal ini terjadi.

12
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
Analisis risiko harusmempertimbangkan bahwa telah adakontrol atasrisiko
saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul
menjadi sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan
kemungkinan terjadinya insiden.

Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori

kemungkinan dan konsekuensi.

Liihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko

13
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 14
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas/ Frekuensi Kejadian
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan):

Pita biru: Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi
sederhana
Pita hijau: Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap
biaya mengatasi
risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana.
Pita kuning: Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Ketua Tim PMKP
Pita merah: Dilaporkan segera ke Kepala Puskesmas dan lakukan RCA

4. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO.

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima
untukdikembangkan
dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.Melakukan evaluasi
risiko dan prioritas
risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama
analisis dengan
kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan
daftarprioritas risiko untuk
menentukan tindak lanjut.
Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan
identifikasi untuk
menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap
diterima puskesmas.
Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko,
yang menunjukkan
bahwa bila risiko diterima puskesmas, maka harus berhasil dilaksanakan.
Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi
internal, eksternal dan persyaratan hukum.
Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.
Lihat tabel asesmen risiko.

5. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO.

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya
memperbaiki alat yang
rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan
edukasi tentang
prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu
dicari teknik lain
untuk menurunkan risiko kerugian.

15
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas
manajemen resikoharus menangani dan
mengendalikan risiko tersebut.
Ada dua pendekatan dasar:
1. Mengendalikan risiko (risk control).
Risiko sedapat mungkin dihindari karena puskesmas tidak berani
mengambil risiko
dengan metode berikut.
Menghindari risiko (risk avoidance),
Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap
risiko dengan
cara:
- Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan
walaupun hanya
untuk sementara
- Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan
kegiatan itu
begitu diketahui mengandung risiko.
• Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan
terjadinya
insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara :
- Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian

2. Menanggung risiko (risk retention).

Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh puskesmas. Artinya puskesmas
mentolerir
terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional
puskesmas
dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya

16
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 VII. PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk

memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko puskesmas tetap
relevan. Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi
perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka
manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta
meninjau kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko.
Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan
laporan insiden internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan,
serta persyaratan dan panduan tingkat nasional.
Pimpinan unit layanan secara sistematis harus menyusun prioritas
risiko menurut keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan
melakukan kontrol di tingkat unit layanan.Tindak lanjut dilakukan oleh
manajer level tertentu tergantung tingkat keparahan risiko (sesuai warna/
bands risiko).
Tujuan utama pemantauan adalah:
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara
komprehensif yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan
terhadap risiko yang signifikan dan moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan
untuk semua iunit layanan.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang
mungkin timbul dari kegiatan puskesmas serta untuk menganalisis risiko
yang berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin
muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol.

17
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 IX. SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang

tidak konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di
puskesmas terutama untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan
insiden diwajibkan bagi setiap RS dan puskesmas seperti tercantum dalam
UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada
manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim.
Identifikasi akan membantu langkah langkah yang akan diambil puskesmas
terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP Puskesmas):
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi
Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP Puskesmas) :
1) Puskesmas (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di Puskesmas.
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah
c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali
2) KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi puskesmas lain.
c. Ditetapkannya langkah2 praktis.
Laporan insiden terdiri dari :
• Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi
potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di puskesmas.
• Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim
dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden
keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi,
dan solusinya.
Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS –
JCI ) :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh
diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang
bukan orang tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.

18
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinyainsiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yangsangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
Tipe Insiden :
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Proses Medikasi / Cairan Infus
5. Oxigen
6. Alat Medis
7. Perilaku pasien
8. Pasien jatuh
9. Pasien Kecelakaan
10. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
11. Sumber daya / Manajemen
12. Laboratorium
Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden?
- Staf RS yang pertama menemukan kejadian
- Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya.

19
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 X. INVESTIGASI INSIDEN

Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden

denganmencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi
masalah pelayanan/Care Management Problem, mencatat staf yg terlibat
dan mewawancarai mereka.

Investigasi insiden terdiri dari :

a. Investigasi Sederhana,
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna
biru atau hijau.
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
1.Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
2.Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
• Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang
berhubungan langsung dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
• Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi penyebab
langsung (underlying cause).
3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
4.Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal
pelaksanaan

b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis

Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning
atau merah.
RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah
dari kejadian tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan
(KTD).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan
keselamatan karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko
tinggi, seperti:
• Apa yang terjadi (aktual)
• Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
• Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar
tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?)
• Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien? (melalui pengukuran)

Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian

20
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

• ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

21
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015
 XI. EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang

telah disusun dalam rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Sleman.

22
Pedoman Manajemen Risiko/dr Hari P/2015