AM01-RK12-RII.

1
Universitas Terbuka 18 APRIL 2016
FORMULIR REGISTRASI MATAKULIAH

Masa : 2 0 2 3 1

NIM :

Nama :

UPBJJ : 1 3/ / B A T A M
Program Studi :

Tempat Ujian *) : 1 9 7 1 3/ 1 / N J
T A U N G P I N A N G
Tanggal Lahir : / / / /

Pokjar : K O T A T A N J U N G P I N A N G

No HP :

*)Alamat Pengiriman Bahan Ajar:________________________________________________________________________________

KODE WAKTU
NO NAMA MATAKULIAH SKS
MATAKULIAH UJIAN

10

*)Lihat lampiran katalog UT Jumlah SKS

*)Alamat Wajib Di isi Lengkap

Tanjungpinang,...............................20.....
Tanda Tangan Mahasiswa

(.........................................................)
Catatan:
1.Pembayaran uang kuliah di bank BRI/BTN/Mandiri dengan menggunakan Lembar Informasi Pembayaran Registrasi (LIPR).
2.Mahasiwa memperoleh LIPR setelah melakukan di UPBJJ-UT
3.Formulir ini dapat dicopy