Anda di halaman 1dari 1

AM01-RK12-RII.

1
UNIVERSITAS TERBUKA
18 April 2016
FORMULIR REGISTRASI MATAKULIAH

Masa :

NIM :

Nama :

UPBJJ : /

Program Studi :

Tempat Ujian* : /

KODE WAKTU
NO NAMA MATAKULIAH SKS
MATAKULIAH UJIAN

*) lihat katalog UT

……………………….., ……………………………………..20……………..
Tanda Tangan Mahasiswa

( )
Catatan:
1. Pembayaran uang kuliah dilakukan di bank BRI / BTN / Mandiri dengan menggunakan Lembar
Informasi Pembayaran Registrasi (LIPR).
2. Mahasiswa memperoleh LIPR setelah melakukan registrasi matakuliah di UPBJJ-UT
3. Formulir ini dapat dicopy
4. Jika Anda memilih SIPAS (Sistem Paket Semester), kolom di bawah ini tidak perlu diisi. Bahan Ajar
diambil di UPBJJ-UT
5. Alamat Pengiriman Bahan Ajar mahasiswa Non SIPAS (wajib diisi semua dengan huruf kapital):

Alamat Pengiriman

Jasa Pengiriman JNE, POS, TIKI (lingkari yang dipilh)


No Telp./HP
Kab./Kota/Kec.
Kode Pos

Anda mungkin juga menyukai