SURAT KETERANGAN KEWARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami seluruh ahli waris mendiang KASPAN/KASTIK almarhum, berani
angkat sumpah bahwa KASPAN/KASTIK benar-benar telah meninggal dunia pada tanggal 01 Februari
1969; tempat tinggal terakhir di Desa Kintelan Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto -----------------------
Bahwa semasa hidupnya KASPAN/KASTIK almarhum dikaruniai/dilahirkan 2 (dua) anak kandung yaitu :---

1. KASTIK/RUKAYAH almarhumah telah meninggal dunia pada tanggal 11 Oktober 2012 di Desa
Kintelan Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto, bahwa semasa hidupnya almarhumah
dikaruniai/dilahirkan 8 (delapan) anak kandung, yaitu :-------------------------------------------------------
a) KAMADJI almarhum telah meninggal dunia pada tanggal 09 Agustus 2012 di Desa
Kintelan Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto, bahwa semasa hidupnya almarhum
dikaruniai/dilahirkan 1 (satu) anak kandung, yaitu : -------------------------------------------------
I. AKHMAD SUHARIYADI lahir di Mojokerto pada tanggal 20 Agustus 1978
pekerjaan Wiraswasta dan bertempat tinggal di Jl. Pulau Irian RT 006 RW 003
Desa Kompo Kecamatan Luwuk Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi Tengah,
NIK 7201042908780002
II. SUNARDI lahir di Mojokerto pada tanggal 01 Juli 1954 pekerjaan karyawan
Swasta dan bertempat tinggal di Dsn. Tegalsari RT 003 RW 001 Ds. Puri Kec. Puri
Kab. Mojokerto, NIK 3516110107540007
III. SUWARNO lahir di Mojokerto pada tanggal 01 Juli 1954 pekerjaan Karyawan
Swasta dan bertempat tinggal di Dsn. Tegalsari RT 002 RW 001 Ds. Puri Kec. Puri
Kab. Mojokerto, NIK 3516111003570002
IV. SUYITNO lahir di Mojokerto pada tanggal 31 Desember 1959 pekerjaan tukang
kayu dan bertempat tinggal di Dsn. Puri RT 004 RW 001 Ds. Puri Kec. Puri Kab.
Mojokerto, NIK 516113112590314
V. ASKAN lahir di Mojokerto pada tanggal 09 Desember 1962 pekerjaan buruh
harian lepas dan bertempat tinggal di Dsn. Puri RT 002 RW 002 Ds. Puri Kec. Puri
Kab. Mojokerto, NIK 506110912620001
VI. SULIKAH lahir di Mojokerto pada tanggal 01 Desember 1969 pekerjaan
Karyawan Swasta dan bertempat tinggal di Dsn. Bligo RT 010 RW 04 Ds. Bligo
Kec. Candi Kab. Sidoarjo, NIK 3515074112690010
VII. SUNIK lahir di Mojokerto pada tanggal 04 Oktober 1972 pekerjaan pengurus
rumah tangga dan bertempat tinggal di Dsn. Tegalsari RT 002 RW OO2 Ds. Puri
Kec.Puri Kab. Mojokerto, NIK 3516114410720001
VIII. YULI KASTUTIK lahir di Mojokerto pada tanggal 14 September 1976 pekerjaan
Karyawan swasta dan bertempat tinggal di Dsn. Cangkringmalang Sumber RT
001 RW 004 Ds. Cangkringmalang Kec. Beji Kab. Pasuruan, NIK
3514135409760006
2. RUKIATI almarhumah telah meninggal dunia pada tanggal 22 Januari1983 di Desa Kintelan Kec.
Puri Kab. Mojokerto, bahwa semasa hidupnya almarhumah dikaruniai/dilahirkan 8 (delapan)
anak kandung, yaitu :
a) SUNGATIPAH almarhumah telah meninggal duniah pada tanggal 20 Agustus 1997 di Ds.
Kintelan Kec. Puri Kab. Mojokerto, bahwa semasa hidupnya almarhumah
dikaruniai/dilahirkan 4 (empat) anak kandung , yaitu :
I. SAMSUDIN lahir di Mojokerto pada tanggal 15 Juni 1978 pekerjaan tentara
Nasional Indonesia dan bertempat tinggal di Asrama Kipam C Yonif 742 Kota
Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat, NIK 527101506780001
II. SUHARNANIK lahir di Mojokerto pada tanggal 16 Januari 1982 pekerjaan
Mengurus Rumah Tangga dan bertempat tinggal di Dsn. Kertoharjo RT 003 RW
003 Ds. Kintelan Kec. Puri Kab. Mojokerto, NIK 3516115601820001
 III. SULISTIYO lahir di Mojokerto pada tanggal 02 Desember 1983 pekerjaan
Wiraswasta dan bertempat tinggal di Dsn. Kertoharjo RT 003 RW 003 Ds.
Kintelan Kec. Puri Kab. Mojokerto , NIK 3516110212830003
IV. AHMAD JAINUL lahir di Mojokerto pada tanggal 189 Oktober 1993 pekerjaan
Pelajar/Mahasiswa dan bertempat tinggal di Dsn. Kertoharjo RT 003 RW 003 Ds.
Kintelan Kec. Puri Kab. Mojokerto, NIK 3516111910930001
b) SITI AMINAH lahir di Mojokerto pada tanggal 16 Agustus 1957 pekerjaan mengurus
rumah tangga dan bertempat tingal di Dsn. Brangkal Wetan RT 001 RW 001 Ds. Kintelan
Kec. Puri Kab. Mojokerto, NIK 3516115808570001
c) SUDARSONO lahir di Mojokerto pada tanggal 31 Desember 1961 pekerjaan karyawan
swasta dan bertempat tinggal di Dsn. Brangkal Wetan RT 001 RW 001 Ds. Kintelan Kec.
Puri Kab. Mojokerto , NIK 3516113112610081
d) KAROMAH almarhumah telah meninggal pada tanggal 10 Oktober 1999 di Ds. Kintelan
Kec. Puri Kab. Mojokerto, Bahwa semasa hidupnya almarhumah dikaruniai/dilahirkan 3
(tiga) anak kandung , yaitu :
I. SUTATIK lahir di Mojokerto pada tanggal 28 Februari 1983 pekerjaan mengurus
rumah tangga dan bertempat tinggal di Simo Sidomulyo 10/116 RT 007/ RW 015
Kel. Petemon Kec. Sawahan Kota Surabaya, NIK 3578066802830006
II. SUSIATI lahir di Mojokerto pada tanggal 27 November 1984 pekerjaan
Mengurus Rumah Tangga dan bertempat tinggal di Demak 225 RT 009 RW 002
Kel. Dupak Kec. Krembangan Kota Surabaya, NIK 3578066802830006
III. SUWONO lahir di Mojokerto pada tanggal 29 Oktober 1986 pekerjaan
wiraswasta dan bertempat tinggal di Dsn. Kertoharjo RT 001 RW 003 Ds.
Kintelan Kec. Puri Kab. Mojokerto , NIK 3516112910860001
e) NUR SALIM lahir di Mojokerto pada tanggal 01 Januari 1967 pekerjaan wiraswasta dan
bertempat tinggal di Dsn. Blijo RT 009 RW 001 Ds. Sebani Kec. Tarik Kab. Sidoarjo, NIK
3515010101670029
f) ROBIAH lahir di Mojokerto pada tanggal 31 Desember 1969 pekerjaan mengurus rumah
tangga dan bertempat tinggal di Dsn. Brangkal Wetan RT 001 RW 001 Ds. Kintelan Kec.
Puri Kab. Mojokerto , NIK 3516117112690052
g) SUGIYANTO lahir di Mojokerto pada tanggal 22 April 1970 pekerjaan Tentara Nasional
Indonesia dan bertempat tinggal di Dsn. Sedati RT 001 RW 003 Ds. Kumitir Kec. Jatirejo
Kab. Mojokerto, NIK 3516111806720004
h) ACHMAD RIFAI lahir di Mojokerto pada tanggal 18 Juni 1972 pekerjaan wiraswasta dan
bertempat tinggal di Dsn. Kertoharjo RT 003 RW 003 Ds. Kintelan Kec. Puri Kab.
Mojokerto , NIK 3516111806720004

Disamping meninggalkan 2 (dua) anak kandung yang masih sudah almarhum/ah dan 13 (tiga
belas) orang cucu yang masih hidup dan 3 (tiga) orang cucu yang sudah almarhum/ah ,
mendiang KASPAN/KASTIK almarhum juga meninggalkan harta kekayaan berupa tanah
sawah pekarangan seluas 7950 m2 yang terletak di Desa Kintelan Kecamatan Puri Kabupaten
Mojokerto

Demikian kami tersebut diatas adalah benar-benar para ahli waris dari mendiang
KASPAN/KASTIK almarhum dalam pengertian ahli waris yang lain tidak ada , dan apabila
dikemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris dari mendiang KASPAN/KASTIK
almarhum adalah menjadi tanggung jawab kami bersama bukan tanggung jawab instansi.