1

I. PENDAHULUAN

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat

pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat pelayanan kesehatan
strata pertama. Untuk dapat melaksankan fungsi tersebut , maka perlu ditunjang sarana dan
prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun
non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
puskesmas sebagai mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik ,dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasdan, pengendalian,penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan
Puskesmas.

Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai
standart yaitu Akreditasi,pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Aras Kabu. Pedoman
mutu Puskesmas Aras Kabu ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Aras Kabu.

Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman
Manual Mutu ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas
Aras Kabu. Sistem manajemen mutu ini mulai berlaku di tahun 2017. Penerapan sistem
manajemen mutu ini dimaksudkan untuk memastikan tercapainya komitmen mutu, sasaran
mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan urusan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Aras Kabu secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
1.1. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Aras Kabu merupakan unit pelayanan Dinas Kesehatan Kabupaten Deli
Serdang dan merupakan puskesmas rawat inapsebagai pelayanan Gawat Darurat
serta PONED.Berdiri pada bulan Februari 2012 dan diresmikan April 2013.
Sejak awal berdirinya sampai sekarang, Puskesmas Aras Kabu telah mengalami
beberapa peningkatan baik secara fisik bangunan, sarana dan prasarana
Puskesmas hingga peningktan jumlah sumber daya manusianya. Mulai tahun 2014
Puskesmas Aras Kabu telah melakukan perbaikan sarana dan prasarana.

1.1.1. Lokasi Puskesmas Aras Kabu

Puskesmas Aras Kabu terletak di Desa Aras Kabu Kecamatan Beringin
Kabupaten Deli Serdang, mulai aktif operasional sejak pertengahan
Februari 2012, yang meliputi 6 desa yaitu: Desa Aras Kabu, Desa
Tumpatan, Desa Serdang, Desa Pasar V Kebun Kelapa, Desa Sidourip dan
Desa Pasar VI Kuala Namu.

1.1.2. Kondisi Geografi

Puskesmas Aras Kabu mempunyai luas wilayah 2.310 km dengan akses

jalan yang dapat dilalui oleh kendaraan roda dua dan roda empat, yang
terdiri dari 6 (enam) desa dan 37 dusun dengan batas wilayah:
Sebelah Barat : Kec. Tanjung Morawa
Sebelah Utara : Kecamatan Pantai Labu
Sebelah Timur : Kabupaten Serdang Bedagai
Sebelah Selatan : Kecamatan Lubuk Pakam
 2

1.1.3. Data Demografi

Wilayah kerja Puskesmas Aras Kabu memiliki jumlah penduduk sebanyak

23.260 jiwa dengan jumlah penduduk laki-laki sebanyak 11.812 orang dan
jumlah penduduk perempuan sebanyak 11.448 orang.

Tabel 1.1 Jumlah penduduk berdasarkan Desa di wilayah Kerja Puskesmas Aras Kabu Tahun
2016

Jumlah Jumlah Penduduk Jumlah

No Desa
Dusun Laki-Laki Perempuan KK/RT
1 Aras Kabu 6 1.683 1.622 744
2 Tumpatan 8 3.780 3.679 1.659
Pasar V K.
3 10 3.425 3.233 1.534
Kelapa
4 Serdang 6 1.390 1.397 612
5 Sidourip 4 1.303 1.291 597
Pasar VI Kuala
6 3 231 226 103
Namu
Jumlah 37 11.812 11.448 5.249

Tabel 1.2 Sepuluh penyakit terbesar di Puskesmas Aras kabu tahun 2015

No NAMA PENYAKIT JUMLAH KASUS

1 ISPA 1276
2 Infeksi Usus 1256
3 Hipertensi 654
4 Penyakit Pada Sistem Otot 547
5 Penyakit Kulit 540
6 Penyakit Lain Saluran Pernafasan Bawah 375
7 Penyakit Gigi dan Mulut 315
8 Penyakit Mata 219
9 Kecelakaan/ Keracunan dan Ruda Paksa 188
10 Penyakit Telinga 101
TOTAL

Tabel 1.3 Sasaran Kesehatan

No DESA BUMIL BULIN BAYI BALITA

1 TUMPATAN 164 154 226 602
2 PASAR V KEBUN KELAPA 155 140 101 568
3 PASAR VI KUALA NAMU 17 15 26 58
4 SIDOURIP 59 55 38 219
5 ARAS KABU 85 78 65 301
6 SERDANG 73 63 38 249
TOTAL 553 505 494 1.997

1.1.4. Sarana dan Prasarana Kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan yang dimiliki Puskesmas Aras Kabu tahun
2016 berupa kenderaan yaitu Puskesmas keliling (ambulance) 2 buah dan
sepeda motor 5 buah .
 3

Tabel 1.4 Sarana Pendidikan berdasarkan desa di wilayah kerja Puskesmas Aras Kabu
Tahun 2016

No DESA SD SMP SMA

1 Tumpatan 3 1
2 Pasar V K. Kelapa 3
3 Pasar VI Kuala Namu
4 Sidourip 1
5 Aras Kabu 3 1 1
6 Serdang 4 2
TOTAL 14 4 1

Tabel 1.5 Tempat Tempat Umum (TTU)dan Tempat Penyedia Makanan dan Minuman
(TPM)berdasarkan desa di wilayah kerja Puskesmas Aras Kabu Tahun 2016

Depot air Makanan

No DESA Hotel
minum jajanan
1 Tumpatan 2
2 Pasar V K. Kelapa 1
3 pasar VI Kuala
2
Namu
4 Sidourip 1
5 Aras Kabu 1 1
6 Serdang

1.1.5. Fasilitas Puskesmas Aras Kabu

1.1.5.1. Fasilitas Gedung

No Fasilitas Jumlah
1 Ruang pendaftaran 1
2 Ruang tunggu pasien 1
3 Ruang obat/ apotik 1
4 Ruang UGD/ Klinik umum 1
5 Ruang anak dan gizi 1
6 Ruang laboratorium 1
7 Ruang klinik/ gigi 1
8 Ruang KIA/ KB/ bersalin 1
9 Ruang rawat inap umum 1
10 Ruang pojok ASI 1
11 Ruang nifas/ sayang ibu 1
12 Ruang jaga petugas 24 jam 1
13 Ruang Kepala Puskesmas 1
14 Ruang tata usaha 1
15 Ruang rapat 1
16 Ruang konseling 1
17 Kamar mandi/toilet 6
18 Gudang Obat 1
19 Dapur 1

1.1.5.2. Fasilitas Administrasi

Perlengkapan yang dimiliki Puskesmas Aras Kabu dalam menjalankan peranannya agar
terlaksananya fungsi administrasi puskesmas antara lain: meja, kursi, komputer, printer,
M.fokus, lemari arsip, rak arsip, kartu berobat pasien, kartu KIA/Kb, buku, white board,
 4

papan pengumuman, formulir rujukan, ATK, kantong persalinan, poster penyuluhan dan
lain-lain.

1.1.5.3. Fasilitas Alat-alat kesehatan

Adapun fasilitas alat-alat kesehatan yang dimiliki Puskesmas aras Kabu antara lain seperti:

1. Alat-alat pemeriksaan kesehatan

2. Alat-alat pertolongan kesehatan

3. alat-alat P3K

4. Timbangan bayi dan dewasa

5. Alat-alat perawatan gigi

6. USG

7. Alat-alat laboratotium

8. Oksigen

9. Suction

10. Nebulizer

11. Alat-alat untuk pelayanan obat

12.dll

1.1.5.4. Fasilitas Imunisasi

Fasilitas imunisasi yang dimiliki Puskesmas Aras Kabu antara lain:

1. Cold Chain

2. Alat-alat imunisasi

3. Thermos

4. Vaksin

5. Culpach

6. Termometer suhu

1.1.5..5 Fasilitas Obat-obatan

Puskesmas aras Kabu dalam rangka menjalankan tugas tugas pokok maupun pengembangan
dalam memulihkan kesehatan dan pengobatan penyakit didukung oleh perlengkapan obat-
obatan yang bersumber APBD (Jamkesda) dan BPJS Kesehatan
 5

1.1.6. Tenaga Kesehatan dan Struktur Organisasi Puskesmas

1.1.6.1. Tenaga Kesehatan

No Jenis Jenis Kelamin Status kepegawaian

Tenaga Jumlah Laki- Perem PNS PTT Honorer TKS
laki puan
1 Dokter 3 - 3 3 - -
Umum
2 Dokter 1 - 1 1 - -
Gigi
3 Perawat 1 - 1 1 - -
gigi
4 Sarjana 4 2 2 4 - -
Kes
Masyarak
at
5 Bidan 17 - 17 10 7 - 6
6 Perawat 5 - 5 5 - -
7 Farmasi 1 - 1 1 - -
8 Analis 1 - 1 1 - -
9 Gizi 1 - 1 1 - -
10 Administ 3 - 3 3 - -
rasi
11 Sanitasi 1 - 1 1 - -
12 Supir 1 1 - - 1
Ambulan
ce
13 Petugas 2 - 2 - 1 -
kebersih
an
14 Satpam 1 1 - - 1 1

1.1.6.2. Struktu Organisasi (Terlampir)

2. Visi dan Misi Organisasi

Visi : Terwujudnya Masyarakat Yang Sehat Secara Mandiri dan

Berkesinambungan .

Misi :

1. Menggerakkan Dan Memberdayakan Masyarakat Untuk Hidup Sehat.

2. Menyediakan Sarana Dan Prasarana Sesuai Standart.

3. Meningkatkan Sistem Informasi Kesehatan.

4. Mempersiapkan Sumber Daya Manusia Yang Berkompeten..

 6

Motto
“Sapa dengan senyum, ikhlas melayani”

Tata Nilai dan Budaya di Puskesmas Aras Kabu

P : PROFESIONAL, Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan

pelayanan kesehatan yang terbaik
A : AMAN, Memberikan pelayanan sesuai dengan standart pelayanan
T : TANGGAP, Cepat dalam memberikan pelayanan dan mengambil
keputusan terhadap pasien (sesuai dengan kebutuhan pasien)
E : EMPATi, Memberikan pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur
N : DISIPLIN, Patuh dalam melaksanakan kegiatan Puskesmas sesuai nilai-nilai
atau aturan yang ditetapkan oleh Puskesmas

Peraturan jam kerja Puskesmas Aras Kabu:

Jam Kerja Pegawai Negeri Sipil dan Honorer di Puskesmas Aras Kabu

JAM KERJA NON UGD/RAWAT INAP :

1. Jam kerja Pelayanan Senin -Kamis : Pukul 08.00-14.30 WIB

Jam kerja pelayanan Jumat : Pukul 08 00-14.00 WIB
Jam kerja pelayanan Sabtu : Pukul 08 – 13.30

JAM KERJA UGD/RAWAT INAP :

2. Jam krja pelayanan pagi : pukul 08.00-14.00 WIB

3. Jam kerja Pelayanan Sore : Pukul 14.00-20.00 WIB
4. Jam Kerja Malam : Pukul 20.00-08.00 WIB

1. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut diatas

dengan melakukan finger print pada saat masuk dan pulang.
2. Pegawai tidak boleh meninggalkan ruangannya atau kosong pada saat jam
pelayanan, apabila ingin meninggalkan ruangan harus memberi tahu dan
mendapatkan izin langsung dari atasan.
3. Daftar hadir adalah daftar finger print pegawai Puskesmas Aras Kabu yang
pada akhir bulan selalu di rekap dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Deli Serdang dengan disertai data pendukung (sakit, izin, cuti
dan dinas luar/ pelatihan).
4. Aturan Pakaian Dinas Pegawai Puskesmas Aras Kabu:
a. Senin dan Selasa
1. Pakaian PDH Pria
 Kemeja lengan pendek dan celana panjang dan warna khaki
Ka. Puskesmas dan TU) dan warna putih-putih untuk medis
dan paramedis.
 Memakai ikat pinggang, memakai kaus kaki dan sepatu
berwarna hitam.
2. Pakaian PDH wanita
 Baju lengan pendek warna kaki untuk Ka. Puskesmas dan
TU, putih-putih untuk medis dan paramedis.
 Memakai Atribut Lengkap (papan nama, korpri, logo dan
syal) yang sudah ditentukan
 Rok paling sedikit 10 cm dibawah lutut
 Tidak boleh berpakaian yang ketat
 Tidak boleh mengenakan pakaian yang berbahan jeans
 7

 Khusus untuk instruktur senam dibolehkan memakai

pakaian training
 Jaga sore dan jaga malam tetap memakai pakaian dinas
yang sudah ditentukan oleh Kepala Puskesmas dan tetap
melayani pasien selama tanggung jawab jaga (sebelum tim
jaga pagi datang)
 Rapi dan menarik
 Tidak menggunakan perhiasan ataupun asesoris yang
mencolok, jika menggunakannya gunakan yang sedeerhana.

b. Rabu
Pakaian kemeja berwarna putih dan celana panjang atau rok berwarna
hitam dan disertai atribut yang lengkap
c. Kamis
Pakaian batik dengan celana panjang atau rok tidak berbahan jeans dan
disertai atribut lengkap.
d. Jumat
Senam Olah Raga yang sudah ditentukan oleh Kepala Puskesmas dan
disertai atribut lengkap.
e. Sabtu
Pakaian bebas tapi rapi dan sopan dengan celana panjang atau rok tidak
berbahan jeans.
5. Waktu istirahat, sholat dan makan bergantian. Tidak dibenarkan makan di
jam pelayanan dan di ruangan poli.
6. Tidak dibenarkan menggunakan handphone pada saat pelayanan kecuali
adanya panggilan darurat.
7. Badge name wajib dipakai
8. Pergantian shift jaga pagi, sore, malam harus dilakukan serah terima.
9. Petugas yang mengikuti rapat Dinas tidak wajib absensi ke Puskesmas tetapi
wajib menunjukkan bukti ikut rapat (Buku kerja ditandangani pemimpin
rapat).
10. Penanggung jawab ruangan masing-masing bertanggung jawab terhadap
peralatan di ruangannya dan kehilangan menjadi tanggung jawab petugas di
ruangan tersebut.
11. Waktu ISHOMA maksimal 60 menit dimulai pada pukul 12.00 dan berakhir
pada 13.00 dilaksanakan secara bergantian.
12. Seluruh pegawai sudah sarapan dirumah masing-masing sebelum berangkat
ke Puskesmas.
13. Yang berhak memberi izin adalah Kepala Puskesmas kecuali Kepala
Puskesmas tidak ada di tempat ataupun tidak bisa dihubungi bisa meminta
izin ke KTU.
14. Seluruh pegawai tidak boleh membawa anak dalam bekerja.

1. Kebijakan mutu:
Puskesmas Aras Kabu berupaya untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat secara profesional dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat.
2. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen Puskesmas
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
 8

B. Ruang Lingkup

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standart akreditasi puskesmas,

yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan terdiri dari penyelenggara
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).

Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan pasien

dengan menerapkan manajemen resiko.

Adapun ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu di Puskesmas Aras Kabu
mencakup:

1. Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen Puskesmas

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan administrasi manajemen
puskesmas, UKM maupun UKP

D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan sebagai acuan dalam membuat kebijakan mutu
yang diterapkan di Puskesmas Aras Kabu ini adalah:
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan.
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan perorangan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di fasilitas pelayanan.
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdasng Nomor tentang
Penetapan Puskesmas yang diajukan untuk Akreditasi Tahun 2017.
10. Surat Permohonan Akreditas Puskesmas Nomor : Kepada Kepala Dinas
Kabupaten Deli Serdang

E. Istilah dan Definisi

1. Kebijakan : Peraturan/ Surat keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana
 9

2. Manual Mutu: Dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam

maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas: Rencana yang disusun oleh Kepala
Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas: Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
5. Pedoman: Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
6. Dokumen: Yang dimaksud dengan dokumen dalam hal ini adalah semua berkas
dalam bentuk soft copy maupun data tertulis yang berkaitan dengan kinerja
Puskesams
7. Kepuasan Pelanggan: Tingkat perasaan pelanggan yang timbul sebagai akibat
dari kinerja layanan kesehatan yang diperoleh setelah pelanggan
membandingkannya dengan apa yang diharapkannya.
8. Pelanggan Internal: Semua pihak yang terlibat dalam kinerja Puskesmas
9. Pelanggan Eksternal: Semua puhak yang terlibat dalam kinerja Puskesmas.
10. Rekaman: Berupa bukti semua kegiatan baik pelayanan administrasi, pelayanan
klinis, maupun program yang dilakukan oleh Puskesmas.

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Aras Kabu menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standart Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik pentyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen memantau/ mengukur/
menganalisa setiap proses/ kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan
sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen : Plan - Do - Check –
Action.

B. Pengendalian Dokumen
1. Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
2. Dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu meliputi Kebijakan,
Pedoman, Manual mutu, SOP, Kerangka Acuan, Rekaman-rekaman dan
dokumen penting lainnya.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut:
a. Pemeriksaan dokumen
b. Penomoran dokumen sesuai dengan SK Kepala Puskesmas Aras Kabu
Nomor:

I. Pengendalian dokumen akreditasi

1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

a) Administrasi Manajemen dengan Kode: ADMIN
 10

i. Bab I (I-ADMIN)
ii. Bab II (II-ADMIN)
iii. Bab III (III-ADMIN)

b) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyakat dengan kode : UKM

i. Bab IV (IV-UKM)
ii. Bab V (V-UKM)
iii. Bab VI (VI-UKM)
c) Pelayanan Klinis dengan kode : UKP
i. Bab VII (VII-UKP)
ii. Bab VIII (VIII-UKP)
iii. Bab IX (IX-UKP)
Contoh : 800/SK/001/I-ADMIN/VI/2016
d) Jenis Dokumen
i. Standart Prosedur Operasional, disingkat SOP
ii. Daftar Tilik, disingkat Dt
iii. Kerangka Acuan, disingkat KA
iv. Kebijakan, disingkat Kb
v. Dokumen Eksternal, disingkat Dok
vi. Manual Mutu, disingkat PM
vii. Audit Internal, disingkat AI

2. Sistem Penomoran Dokumen (Surat dan SOP)

a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah
Kabupaten Deli Serdang (Tata Naskah)
b) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean
yang ditentukan
c) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
d) Urutan penomoran meliputi: Singkatan Standart Operasional
Prosedur, Nomor Registrasi Puskesmas, Elemen penilaian
instrumen akreditasi

Contoh: SOP-P1212210201-4.1.1.1

3. Penyimpanan Dokumen Manajemen

a) Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Tata Naskah sesuai Peraturan
Pemerintah Dalam Negeri
b) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admin) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.

II. Pengendalian dokumen rekam medis dan resep

1. Pengkodean : sesuai nama huruf depan family folder, selanjutnya no

diurutkan sesuai non register
Contoh: Mahmud: PK-01
2. Penyimpanan rekam medis
a. Dokumen rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya dua
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
 11

b. Setelah jangka waktu tersebut, rekam medis dapat dimusnahkan,

kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuat
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun:
d. Pencatatan dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal atau Internal
e. Pengesahan dokumen
f. Penerbitan dokumen
g. Pendistribusian dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

Tata Cara Pendistribusian Dokumen:

1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada

unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai penduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim sekretariat akreditasi.
2. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda terima
3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.

Revisi dan penerbitan ulang dokumen

Penarikan dan pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku

A. Pengendalian Rekaman
Rekaman adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan dengan
prosedur yaitu:
a. Dokumentasi (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim AkreditasiPuseksmas.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit Puskesmas.
c. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut dapat
dimusnahkan, namun untuk dokumen yang asli tetap disimpan.
d. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, malah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 12

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan baik perorangan maupun masyarakat dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persayaratan yang ada pada manual
mutu ini dalam rangka akreditasi Puskesmas Aras Kabu.

B. Fokus pada sasaran/ pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan atau sasaran adalah seluruh masyarakat yang datang dan atau mengakses
layanan di Puskesmas Aras Kabu baik layanan dalam gedung maupun layanan di luar
gedung. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Aras Kabu adalah:
Puskesmas Aras Kabu berupaya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat secara profesional dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standart kinerja/ standart pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/ upaya kesehatan perorangan dan indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Adapun sasaran mutu Puskesmas Aras Kabu adalah sebagai berikut:

1. Manajemen
a. Manajemen operasional
Melaksanakan minilokakarya bulanan target 100 %
b. Manajemen Alat dan Obat
Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/ bahan di gudang obat secara rutin
target > 80 %
c. Manajemen keuangan
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas target 100%
d. Manajemen Ketenagaan
Mebuat penilaian SKP tepat waktu target 100%

2. Upaya Kesehatan Masyarakat

a. KIA
Drop out pelayanan ANC target <5 %
b. Kesling
Cakupan sarana air bersih dengan target 85 %
c. Promkes
PHBS tatanan rumah tangga sehat target > 80 %
 13

d. P2P
Penyuluhan komprehensif HIV target 2 x sebulan
e. Gizi
Distribusi tablet Fe untuk bumil target >80 %

3. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. Pendaftaran
a. Pemberi pelayanan di pendaftaran telah mendapatkan pelatihan dan
pelayanan prima dengan target 100%
b. Jam buka pelayanan pendaftaran sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
c. Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤ 10 menit
e. Jumlah status pasien yang tidak ditemukan rekam medis < 5 %
f. Kelenkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan dengan
target 100 %
g. Kepuasan pasien dengan target ≥ 70 %

2. Unit Gawat Darurat

a. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang sudah mendapatkan pelatihan
legawatdaruratan dengan target 100 %
b. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 tim
c. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
d. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 5 menit terlayani
setelah pasien datang
e. Ketepatan pelaksanaan triase ≥ 90 %
f. Kepuasan pasien dengan target ≥ 70 %

3. Poli Umum
a. Ketersediaan dokter sesuai standart permenkes No. 75/ 2014 dengan target
100 %
b. Jam buka pelayanan dengan ketentuan Senin-Sabtu
c. Waktu tunggu rawat jalan dengan target ≤ 45 menit
d. Peresepen obat pada diagnose penyakit terbanyak (DM, Hipertensi dan ISPA)
sesuai dengan pedoman dengan target 100 %
e. Pencatatan dan pelaporan pasien di Puskesmas dengan target ≥ 80 %
f. Kepuasan pasien dengan terget ≥ 80 %

4. Poli Gigi
a. Ketersediaan dokter gigi sesuai standart permenkes No. 75/2014 dengan
target 100 %
b. Jam buka pelayanan dengan ketentuan Senin-Kamis: 08.00-14.30 WIB, Jumat
: 08.00 s/d 14.00 dan Sabtu: 08.00 s/d 13.30
c. Waktu tunggu rawat jalan dengan target ≤ 45 menit
d. Peresepen obat pada diagnose penyakit terbanyak (gangren pulpa dan
abses) sesuai pedoman dengan target 100 %
e. Pencatatan dan pelaporan pasien di Puskesmas dengan target ≥ 80 %
f. Kepuasan pasien dengan target ≥ 80 %

5. Pelayanan laboratorium
a. Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes No. 75/2014
dengan target 100 %
b. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai dengan permenkes No.75/2014
dengan target 100 %
 14

c. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 45 menit

d. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan dengan target 100 %
e. Kemampuan melakukan penapisan (screening) HIV/AIDS dengan target 100
%
f. Kemampuan mikroskopis TB paru dengan target 100 %
g. Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dengan
target 100 %
h. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal dengan target 100 %
i. Kepuasan pasien dengan target ≥ 80 %

6. Pelayanan Ruang IMS/VCT/PDP

a. Ketersediaan dokter yang sudah terlatih dengan target 100 %

b. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Senin-Kamis: 08.00-14.30 WIB, Jumat :
08.00 – 14.00 dan Sabtu: 08.00 - 13.30

c. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 45 menit

d. peresepan obat pada diagnosa pasien IMS dan pDP sesuai pedoman dengan target 100 %

e. Pencatatan dan pelaporan pasien di Puskesmas dengan target ≥ 80 %

f. Kepuasan pasien dengan target ≥ 80 %

7. Pelayanan KIA/KB

a. ketersediaan bidan sesuai dengan kompetensi dengan target 100 %

b. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Senin-Kamis pukul 08.00-14.30 WIB, Jumat
: 08.00 – 14.00 WIB , Sabtu pukul 08.00-13.30 WIB

c. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 45 menit

d. Pelayanan ANC sesuai dengan pedoman dengan target 100 %

e. Pencatatan dan pelaporan Pasien di Puskesmas dengan target ≥ 80 %

f. Kepuasan pasien dengan target ≥ 80 %

8. Pelayanan Imunisasi

a. Ketersediaan petugas sesuai dengan kompetensi dengan target 100 %

b. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan pada hari Kamis pukul 08.00-12.00 WIB

c. Waktu tunggu ≤ 45 menit

d. KIPI < 5 %

e. Pencatatan dan pelaporan Pasien di Puskesmas dengan target ≥ 80 %

f. Kepuasan pasien dengan target ≥ 80 %

9. Pelayanan Farmasi

a. Pemberi pelayanan farmasi sesuai persyaratan permenkes No. 75/2014

 15

b. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi sesuai persyaratan permenkes No. 75/2014

c. Ketersediaan formularium tersedia dan update paling lama 3 tahun

d. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit

e. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 45 menit

f. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan target 100 %

g. Kepuasan pasien dengan target ≥ 80 %

10. Pencegahan dan Pengendalian infeksi

a. Adanya anggota tim pencegahan dan pengendalian infeksi yang terlatih dengan target ≥
75 %

b. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis dengan target ≥ 45 %

c. Rencana program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas ada

d. pelaksanaan program sesuai rencana dengan target 100 %

e. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas dengan target 100 %

f. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan infeksi nosokomial/ health care associated infection
(HAI) di Puskesmas dengan target ≥ 75 %

C. tanggung Jawab Tim Manajemen Mutu Puskesmas Aras Kabu

Penanggung jawab Puskesmas:

1. Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu mengkoordir, monitoring dan membudayakan

kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan

2. menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten
dan sistematis

3. Bersama dengan penanggung jawab program menyusun pedoman manual mutu dan
kinerja

Ketua/ WaKIL Manajemen Manual Mutu

1. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi

2. menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki secara terus menerus

3. Melaporkan hasil kinerja sistem manajemen mutu pada kepala Puskesmas

4. Mengupayakan peningkatan kesadaran atau pemahaman pegawai dalam sistem

manajemen mutu

5. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Sekretaris
 16

1. Menyiapkan semua dokumen internal dan eksternal

2. Mengajukan semua dokumen yang sudah selesai untuk diperiksa oleh wakil manajemen
dan di sah kan oleh kepala puskesmas

3. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di tata usaha secara rapi

4. memastikan seluruh dokumen untuk poli atau unit terkait terdistribusi secara teratur dan
tercatat

Koordinator Audit Internal

1. Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas meliputi: pembagian audit dan

auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil manajemen, menyiapkan
semua sarana untuk melakukan audit internal

2. Melakukan tugas audit internal terhadap semua poli/ unit yang ada di puskesmas
meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah dokumen,
memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang, mewawancarai
auditee, melakukan survei, mencari sumber informasi darisumber luar, menganalisa data
dan informasi dan menyimpulkan hasil temuan

3. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Tim Akreditasi atau Wakil Manajemen

4. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya

Koordinator Manajemen Komplain

1. Menerima komplain dari masyarakat atau pasien

2. Menangani keluhan masyarakat atau pasien

3. Melaporkan kepada atasan tentang keluhan masyarakat dan pasien

4. Mendokumentasikan keluhan masyarakat atau pasien

Koordinator Survey Kepuasan Pelanggan

1. Membuat instrument survey kepuasan pelanggan

2. Mensosialisasikan kepada masyarakat atau pasien tentang survey kepuasan pasien

3. membuat laporan survey kepuasan pelanggan

4. Melakukan analisa terhadap survey kepuasan pelanggan

Koordinator Mutu klinis dan Keselamatan Pasien

1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan
kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber pendanaan kegiatan

2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka
penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan kegiatan
 17

3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien kepada anggotanya

4. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan, menyampaikan

saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta menyusun
laporan secara periodik baik lisan maupun tertulis guna pertanggung jawaban pelaksanaan
tugas

5. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas

F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas:

1. memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

2. melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi,

email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Tinjauan manajemen adalah rapat untuk membahas hasil analisis kebutuhan,

harapan dan kepuasan, hasil audit kinerja, hasil pertemuan tinjauan yang lalu dan
rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan

Tujuan diadakannya Rapat Tinjauan manajemen adalah untuk pengendalian proses

dan perbaikan dalam upaya menjamin pencapaian sasaran serta persyaratan-persyaratan
mutu yang direncanakan dengan cara mengolah data hasil pemantauan dan pengukuran

Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan 2 x dalam setahun dengan agenda kegiatan

sebagai berikut:

a. Pembukaan

b. Sambutan Kapus

c. Pemaparan Hasil Audit Internal

d. Umpan Balik/ Survey Kepuasan Pelanggan

e. Capaian Kinerja proses/ Hasil Layanan

f. Evaluasi Kegiatan Manajemen Resiko

g. Tindakan Koreksi
 18

h. Rencana Tindak Lanjut

i. Rencana Perbaikan Sistem Manajemen Mutu

j. Penutup

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen didapatkan dan hasil temuan manajemen resiko, capaian
kinerja periodik beberapa data kinerja, datahasil survey, data komplain, data temuan
manajemen, resiko, temuan masalah, gape dan kesenjangan, tindakan preventif, kuratif,
waktu pelaksanaan dan monitoring evaluasi tindakan tersebut.

C. Luaran Tinjauan

Keluaran atau hasil dari Tinjauan Manajemen adalah rencana tindak lanjut untuk perbaikan
mutu dan tindakan preventif untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian terhadap sasaran
mutu yang sudah disepakati bersama.

Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan dalam

peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Aras Kabu

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

1. Sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu serta untuk mencapai sasaran
yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi

2. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke Dinas Kesehatan melalui mekanisme yang
telah diatur

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan rawat jakan dan rawat
inap memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman
yang sesuai.

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang
telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Kepala sub bagian tata usaha bertanggung jawab untuk:

1. Menentukan pelatihan yang diperlukan setiap bawahannya

2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau

kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi pada karyawan

3. mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan

 19

4. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil

5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam

pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutudemi kepuasan pelanggan

6. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan
pengalaman kerja karyawan

C. Infrastruktur

1. Infrastruktur/ sarana prasarana untuk meningkatkan mutu dan kinerja dipastikan

terpenuhi

2. Melakukan pemeliharaan serta teratur terhadap alat-alat medis maupun fasilitas

pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan

3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatmnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku

4. Penanggung jawab unit/ upaya bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya

D. Lingkungan Kerja

1. Lingkungan tempat kerja di kendalikan

2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam

keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman

3. Pimpinan dan karyawan mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya

terkendali

4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan

kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja

a. Kegiatan diawali dengan pembuatan POA (Plan of Action) dari tiap program UKM

b. POA disusun sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat serta sesuai dengan
target kegiatan puskesmas yang belum tercapai

c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa,

Musyawarah Masyarakat Desa dan Survey Kebutuhan yang dilakukan

d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat

e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan ditentukan rencana
tindak lanjut yang akan dilakukan
 20

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran

1) Penanggung jawab program memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta
oleh sasaran

2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan lintas
sektoral terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu

untuk memastikan kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelanggan

c. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi dengan sasaran dilakukan melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) ,

Pertemuan Kader, Pertemuan Lintas Sektoral, dan Penyuluhan Masyarakat

3. Pembelian (jika ada)

Pembelian yang dilaksanakan dalam kegiatan program-program Ukm, didanai dari kegiatan
APBD, APBN, BOK dan JKN

4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

1) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan sesuai

perencanaan (POA) masing-masing program

2) Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang dikerjakan

3) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan kegiatan
sesuai yang direncanakan

4) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan
dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan. Validasi dilakukan

c. Identifikasi dan mampu telusur

Identifikasi penyelenggaraan upaya dilakukan melalui survey kebutuhan, survey mawas diri,
musyawarah masyarakat desa dan asupan dari masyarakat melaluirapat lintas sektor.
 21

d. Hak dan Kewajiban sasaran

1) Hak sasaran

i. Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program yang akan dilaksanakan
Puskesmas Aras Kabu di wilayah kerjanya

ii. Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara, dan peraturan yang berlaku tentang
kegiatan atau program

iii. Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan kegiatan atau
program UKM

iv. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan program UKM

2) Kewajiban sasaran

i. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Aras

Kabu

ii. Memberikan atau membantu menyampaikan informasi terkait dengan masyarakat

sekitar

iii. mendukung program kegiatan UKM di wilayah Puskesmas Aras Kabu

iv. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati bersama

e. Manajemen resiko dan keselamatan

1) Identifikasi resiko

i. Identifikasi resiko dilakukan untuk melihat kejadian yang mungkin terjadi dan dapat
menimbulkan kerugian dimasa yang akan datang

ii. Hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan identifikasi resiko adalah ketersediaan data
yang akurat, keterbukaan, kejujuran dan proporsional

iii. Tekhnik yang dapat dilakukan dalam melakukan identifikasi resiko antara lain melalui
brain storming, survey, wawancara, informasi historis ataupun kelompok kerja

2) Risk Assos atau Analisa

i. Risk Assos atau analisa dilakukan berdasarkan hasil identifikasi resiko

ii. Menggunakan Matriks (trading resiko)

-menyusun kriteria frekuensi severity dan dampak

-menganalisis frekuensi dan severity terhadap dampak resiko dalam sebuah matriks

-menyusun matriks grading resiko berdasarkan analisis frekuensi dan severity

3) Rencana pelaksanaan (Plan Action)

 22

Rencana tindak lanjut bertujuan untuk meminimalisir resiko dan keselamatan bagi
petugas, masyarakat dan lingkungan

4) Implementasi

Impelementasi dilakukan sesuai dengan rencana tidak lanjut dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan yang dikoordinasi oleh tim manajemen resiko puskesmas Aras Kabu

5) Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilakukan secara rutin sebagai tolak ukur keberhasilan kegiatan
manajemen resiko

Contoh Manajemen Resiko Upaya kesehatan Masyarakat di Puskesmas Aras Kabu

Kegiatan Resiko Analisa Rencana pencegahan

Foging Asap tebal Keracunan, sesak 1. Penyuluhan
nafas 2. Pemberitahuan
sebelum pelaksanaa
Imunisasi anak KIPI Panas, kulit merah, Pemberitahuan ke
sekolah bengkak sekolah dan ke wali
murid
Upaya Kesehatan Ditolak pemilk rumah Petugas datang 1. Membawa surat
sanitasi Rumah makan mendadak tanpa tugas membuat
Makan bawa surat tugas pemberitahuan
kepada RT, RW dan
pemilik rumah makan
Upaya pemberian Penderita TB tidak Penderita tdk Memberikan konseling
obat TB disiplin memakan obat sembuh ,gagal dalam pada penderita TB
pengobatan

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum

Semua poli/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya
yang dilakukan secara terencana. Hasil pengukuran dianalisis untuk dilakukan perbaikan
dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan

Pemantauan dan pengukuran kepuasan pelanggan diukur melalui survey kepuasan

pelanggan dan kotak saran yang dilakukan oleh masing-masing pemegang program

Survey kepuasan pelanggan program UKM dilakukan oleh masing-masing program yang ada
di Puskesmas Aras Kabu

Waktu pelaksanaan survey kepuasan pelanggan UKM dilaksanakan minimal 2 kali setahun

2) Audit Internal
 23

a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu dalam pelaksanaan program di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan

b. Tim audit dibentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali pemahaman yang cukup
sebelum melaksanakan audit

c. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat

kepentingan

d. Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan menggunakan

instrumen audit internal setiap 6 bulan sekali

e. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi

f. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperlihatkan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya

g. Penanggung jawab program/ poli/ unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya

h. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan yang

telah diambil

i. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada wakil
manajemen mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas

3) Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses layanan program UKM diketahui melalui umpan balik
sasaran

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan program UKM dilakukan dengan

membandingkan hasil layanan dengan target indicator Standart Pelayanan Minimal (SPM),
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dan Indikator Kinerja Utama (IKU)

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

jika didapat hasil yang tidak sesuai dengan indikator SPM, PKP dan IKU akan dilakukan
pembahasan oleh penanggung jawab UKM, penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan pada setiap bulan melalui minilokakarya bulanan, setiap tiga bulanan melalui
minilokakarya lintas sektor dan setiap akhir bulan melalui minilokakarya tahunan. Tujuan
kegiatan ini untuk dicari akar permasalahannya.

d. Analisa data

penanggung jawab UKM dan penanggung jawab program melakukan analisa data, setelah
ditemukan permasalahan/ kendala/ hambatan yang ada di program UKM kemudia n
didiskusikan secara berkala bagaimana pemecahannya.

Kegiatan ni dilaksanakan setiap bulan melalui minilokakarya bulanan, setiap tiga bulanan
melalui minilokakarya lintas sektor dan stiap akhir tahun melalui minilokakarya tahunan.
 24

e. Peningkatan berkelanjutan

Penanggung jawab ukm dan penanggung jawab program akan melakukan peningkatan
secara berkala setelah diperoleh bagaimana cara pemecahan masalah sesuai dengan
matriks rencana tindak lanjut.

Penanggung jawab UKM akan melakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan
mengenai perkembangan dari pelaksanaan rencana tindak lanjut tersebut. Apabila
pelaksanaan program untuk menemukan kendala dan hambatannya serta disusun rencana
tindak lanjutnya kembali.

f. Tindakan korektif

Tindakan korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak lanjutihasil pelayanan mutu
dan kinerja yang tidak sesuai dengan standart/ Indikator yang telah ditetapkan. Tujuan
daritindakan korektif adalah memperbaiki hasilpelayanan mutu dan kinerja yang tidak
sesuai dengan standart/ indikator yang telah ditetapkan

g. Tindakan preventif

tindakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang tidak sesuai dengan target
sasaran dan indikator. Tujuan tindakan preventif untuk mengantisipasi terhadap kegiatan
yang tidak sesuai dengan indikator perbaikan mutu dan kinerjayang telah ditetapkan.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Perencanaan pelayanan klinis Puskesmas Aras Kabu mengacu pada standart pelayanan
pubik, apabila dalam pelaksanaannyatidak dapat ditangani oleh puskesmas akan dilakukan
proses rujukan.

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dalam bentuk pemberian informasi

dan umpan balik dari keluhan

b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk menanam kebutuhan pelanggan antara

lain untuk:

i. Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan pelanggan

ii.Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan

iii. Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan

iv. Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan

 25

3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian

Pembelian barang untuk pelayanan klinis dilakukan dengan anggaran dari JKN berupa
pembelian obat, barang habis pakai dan reagen laboratorium. Sebelum dilakukan
pembelian Puskesmas Aras Kabu mengajukan Nota Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan
Kabupeten . Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas
Kesehatan Kabupaten baru puskesmas melakukan pembelian sesuai dengan rekanan yang
ditunjuk

b. Verifikasi barang yang dibeli

Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim PPHP (Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan).
Tim ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang harus dibeli
ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/ jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat
dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis

pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan dengan membuat standart operational

prosedur (SOP) dari setiap tindakan, sasaran mutu tiap unit pelayanan dan dibahas dalam
minilokalkarya.

b. Validasi proses pelayanan

Di setiap unit dalam pelayanan klinis terdapat daftar tilik untuk mengevaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi, untuk melakukan proses validasi dilakukan dengan
proses audi internal dengan menggunakan daftar tilik kepatuhan petugas terhadap SOP

c. Identifikasi dan Ketelusuran

Identifikasi dan ketelusuran dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:

1. Hasil audit inetrnal dengan menggunakan daftar tilik diidentifikasi oleh auditor untuk
diberikan dan ditanyakan kepada auditee tentang permasalahan dan kendala terjadinya
ketidaksesuaian

2. Auditor memberikan rekomendasi untuk perbaikan

3. auditor berjanji untuk melaksanakan rekomendasi

4. Auditor melakukan audit lagi secara berkala untuk dilaksanakan perbaikan

d. Hak dan kewajiban pasien

1. Hak Pasien

Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak sebagai berikut:

i. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku di
Puskesmas

ii. Mendapat informasi atas: (1) penyakit yang diderita, (2) tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan penyaki sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya
 26

dan alternatif lainnya, (3) Upaya pencegahan agar penyakit kambuh lagi dan pencegahan
agar anggota keluarga/ orang lain tidak menderit a penyakit yang sama

iii. Memintak konsultasi medis

iv. Menyampaikan pengaguan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan

v. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi

vi. Memperoleh informansi hasil pemeriksaan yang meliputi diaknosa dan tata cara
tindakan, tujuan, tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan porgnosis terhadap tindakan yang dilakukan

vii. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus-kasus KLB (kejadian luar
biasa) dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat

viii. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan

ix. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar propesi

2) Kewajiban pasien

i. Membawa kartu identitas (KTP/KK) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk kunjungan
pertama kali

ii. Membawa persyaratan jaminan kepesertaan:

 Pasien baru
1. kartu berobat puskesmas Aras kabu
2. menujukkan KTP dan KK untuk Jamkesda Kab.Deli Serdang
3. menujukkan kartu BPJS / Askes
 Pasien lama
1. Kartu berobat Puskesmas Aras Kabu
2. menujukkan KTP deli Serdangn KK asli
3. menunjukkan kartu BPJS / Askes

iii. Mengikuti alur pelayanan puskesmas

iv. Menaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petujuk pengobatan

v. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada
tenaga kesehatan di puskesmas

vi. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada
tenaga kesehatan di puskesmas

3) Hak penyedia layanan/ petugas :

i. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai standar profesinya

ii. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan yang
bertentang dengan standar profensi maupun hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku

4) Kewajiban penyediaan layanan / petugas :

i. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar propesi dan prosedur tetap / SOP pelayanan
 27

ii. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu waktu, persyaratan,
hasil dan biaya serta konpensiasi pelayanan

iii. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak menaati ketentuan pelayanan dan
memberikan saran agar tidak terulang lagi

iv. Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal mungkin, sehingga
tercapai kepuasan pengguna layanan

v. Melakukan pengukuran indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan

e. Pemeliharaan barang milik pelanggaran (specimen, rekam medis, dsb)

pemelihara rekam medis sebagai barang milik pelanggan dilakukan dibawah tanggung
jawab unit loke, jangka waktu penyimpanan rekam medis di puskesmas Aras Kabu adalah
sekurang-kurannya dalam 2 tahun.

Sedangankan pemeliharaan bahan pemeriksaan laboratorium (specimen) disimpan sebelum

dikirim / di ambil ke laboratorium ke luar atau ketika pemeriksaan tidak bisa dilakukan saat
itu juga

f. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis

Indikator yang telah ditetapkan akan dilakukan penilaian pencapaian indikator kinerja klinis.
Penilaian dilakukan oleh Penanggung Jawab program UKP. Dasar penilaian mengacu pada
indikator dan check list pelayanan klinis.

Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan dengan menggunakan instrument/ check list
daftar tilik dan dihitung menggunakan rumus compliance rate, dimana jumlah tindakan
kepatuhan dibandingkan dengan jumlah seluruh tindakan

Ʃ Ya
Compliance rate = x= x 100%
ƩYa+ Tidak

2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pengukuran dilakukan berdasarkan indikator sasaran keselamatan pasien serta indikator

klinis. Pengukuran dilakukan oleh tim mutu Puskesmas Aras Kabu yang dilakukan 1 kali
dalam sebulan. Dan selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

3. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan tentang Kejadian Tak Diinginkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
Kejadian Potensial Cidera (KPC) dilakukan setiap terjadi kejadian tersebut. Pencatatan
dilakukan ditiap unit tempat terjadi kejadian dan laporan diserahkan kepada tim mutu
Puskesmas Aras Kabu. Tim Mutu membuat laporan sasaran keselamatan pasien setiap bulan
dan melaporkannya kepada Kepala Puskesmas

4. Analisis dan tindak lanjut

Setiap terjadi insiden keselamatan pasien (KNC, KPC, KTD), maka penanggung jawab poli
wajib menganalisa dan membuat rencana tindak lanjut. Hasil analisa disampaikan kepada
Tim Mutu Puskesmas Aras Kabu dan selanjutnya di teruskan kepada Kepala Puskesmas.

5. Audit Internal
 28

Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di mplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan. Tim Audit dibentuk oleh Kepala
Puskesmas.

6. Penerapan manajemen risiko

- Identifikasi resiko

Identifikasi resiko dilakukan untuk melihat kejadian yang mungkin terjadidan dapat
menimbulkan kerugian di masa yang akan datang. Hal yang perlu diperhatikan untuk
melakukan identifikasi resiko dalam pemberian pelayanan klinis. Teknis yang digunakan
dalam identifikasi resiko adalah curah pendapat, penyesuaian dengan SOP.

- Analisa

Analisa dilakukan berdasarkan hasil identifikasi resiko. Analisa dilakukan dengan

menggunakan matriks (trading resiko) yaitu dengan menyusun kriteria frekuensi, severity
dan dampak, menganalisis frekuensi dan severity terhadap dampak resiko dalam sebuah
matriks; menyusun matriks grading resikoo berdasarkan analisis frekuensi dan severity

- Perencanaan Pelaksanaan

Rencana tindak lanjut bertujuan untuk meminimalisir resiko dan keselamatan bagi petugas,
pasien dan lingkungan

- Implementasi

Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana tindak lanjut dan dilaksanakan oleh seluruh
pegawai yang dikoordinasi oleh tim manajemen resiko Puskesmas Aras Kabu.

- Monitoring dan Evaluasi

Monitorin dan evaluasi dilakukan secara rutin sebagai tolak ukut keberhasilan manajemen
resiko

Contoh Manajemen Resiko UKP di Puskesmas Aras Kabu

Kegiatan Resiko Analisa Rencana Pencegahan

Pendaftaran Riwayat penyakit tidak Rekam medis tidak Penyimpanan dan
diketahui ditemukan penyusunan rekam medis
dengan baik
Poli Umum Tidak sesuai diagnose Pelaksanaan tidak Penyiapan dokumen
dengan pengobatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinik
Panduan Praktik Pelatihan bagi petugas
Klinis Medis

Kewaspadaan Standart untuk pelayanan semua pasien, meliputi:

1. Kebersihan tangan/ hand hygiene

2. Alat Pelindung Diri (APD) set, terdiri dari sarung tangan, masker, kaca mata google (kaca
mata pelindung), face shield (pelindung wajah), respirator, gaun/ apron, sepatu tertutup

3. Peralatan perawatan pasien

4. Pengendalian lingkungan

5. Penatalaksanaan linen
6. Kesehatan karyawan
7. Penempatan pasien
8. Hygiene respirasi/ etika batuk dan bersin
9. Praktek menyuntik yang aman
1. kebersihan tangan
2. Alat Pelindung Diri
(APD):
a. Sarung tangan
b. Masker
c. Kaca mata pelindung
d. Pelindung wajah
e. Gaun
f. Sepatu tertutup
29
 Kuku harus selalu terpotong pendek, tidak memakai
perhiasan dan tidak boleh memakai kuku palsu, saat
merawat pasien
 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir harus
dilakukan dengan 6 (enam) langkah pada saat:
- Sebelum dan stelah melepas sarung tangan
- Sebelum tindakan aseptis: pemasangan kateter
intravena, kateter urin dan vaskuler perifer
- Sebelum dan setelah kontak langsung dengan kulit
pasien saat merawat
-Bila tangan beralih dari area tubuh terkontaminasi
menuju area bersih, termasuk perawatan pasien yang
sama
- Setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi,
ekskresi, kulit yang tidak utuh, ganti verband, walaupun
telah memakai sarung tangan
- Bila tangan tampak kotor, mengandung bahan
berprotein, cairan tubuh, cuci tangan dengan sabun
biasa/ antimikroba dengan air mengalir
- Setelah kontak dengan lingkungan dan benda mati
(alat medik, tempat tidur, meja, saklar lampu) di area
pasien
- Setelah makan, minum dan menggunakan toilet
- Setelah menyentuh cairan tubuh pasien
- Bila kontak dengan diduga SOPra, karena alkohol,
klorhexidin, iodofor aktifitasnya lemah terhadap SOPra
- Sebelum keluar ruangan pasien, setelah melepas dan
membuang APD
 Cuci tangan bisa dilakukan dengn sabun dan air
mengalir atau dengan alkohol handrub(bila tangan tidak
tampak kotor)
 Gunakan APD sesuai ukuran dan jenis tindakan
 Gunakan APD yang sesuai, bila ada kemungkinan
terkontaminasi darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi
dan bahan terkontaminasi, mukus membran dan kulit
yang tidak utuh, kulit utuh yang potensial
terkontaminasi
 Pakai sarung tangan sekali pakai, saat merawat pasien
langsung
 Pakai sarung tangan sekali pakai atau pakai ulang untuk
membersihkan lingkungan (bila daur ulang, harus ada
tes fungsi sebelum digunakan)
 Lepaskan sarung tangan segera setelah selesai, sebelum
menyentuh benda dan permukaan yang tidak
terkontaminasi, sebelum beralih ke pasien lain
 Jangan memakai sarung tangan yang sama untuk pasien
yang berbeda
 Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah dari area
tubuh terkontaminasi ke area bersih
 Pakailah kaca mata google untuk melindungi
 30

konjungtiva, mukus membran mata, hidung, mulut

selama melaksanakan prosedur dan aktifitas perawatan
pasien yang beresiko terjadi cipratan/ semprotan
daridarah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi
 Secara umum, dapat digunakan masker bedah untuk
mencegah transmisi melalui partikel besar dari droplet
saat kontak erat (< 3 m) dari pasien saat batuk/ bersin.
Pakailah selama tindakan yang menimbulkan aerosol
walaupun pada pasien tidak diduga infeksi
 Kenakan gaun (bersih, tidak steril) untuk melindungi
kulit,mencegah baju menjadi kotor, kulit terkontaminasi
selama prosedur/ merawat pasien yang memungkinkan
terjadinya percikan/ semprotan cairan tubuh pasien
 Bila gaun tembus cairan, perlu dilapisi apron tahan
cairan mengantisipasi semprotan/ cairan infeksius
 Pakailah sepatu boot untuk melindungi kaki dari
cipratan / semprotan dari darah, cairan tubuh, sekresi
dan ekskresi
3. Peralatan perawatan  Buat Standart Operational prosedur untuk menampung,
pasien (kategori IB) tranSOPrtasi pengelolaan peralatan yang mungkin
terkontaminasi darah atau cairan tubuh
 Lepaskan bahan organik dari peralatan dengan bahan
pembersih yang sesuai sebelum Desinfeksi Tingkat
Tinggi (DTT) atau disterilkan
 Tangani peralatan pasien yang terkena darah, cairan
tubuh, sekresi, ekskresi dengan benar sehingga kulit dan
mukus membran terlindungi, cegah baju
terkontaminasi, cegah transfer mikroba ke pasien lain
dan lingkungan
 Pastikan peralatan yang telah dipakai untuk pasien
infeksius telah dibersihkan dan tidak dipakai untuk
pasien lain. Pastikan peralatan sekali pakai dibuang dan
dimusnahkan dengan cara yang benar dan peralatan
pakai ulang, diprose dengan benar
 Peralatan yang terkontaminasi didisinfeksi setelah
dipakai dan selanjutnya di DTT atau sterilisasi sesuai
kebutuhan
 Permukaan peralatan yang besar (X ray), di lap dengan
cairan disinfektan, setelah keluardari ruangan isolasi
meskipun tidak tampak kotor
 Bersihkan dan desinfeksi yang benar peralatan terapi
pernapasan terutama stelah dipakai pasien infeksi
saluran nafas, bila perlu memakai sungkup diSOPsable
 Alat makan dicuci dengan detergen setiap setelah
makan. Benda diSOpsable dibuang ke tempat sampah
4. Pengendalian  Fasilitas kesehatan harus membuat dan melaksanakan
Lingkungan prosedur rutin untuk pembersihan, desinfeksi
permukaan lingkungan, tempat tidur
 Pembersihan harus mengawali desinfeksi. Benda dan
permukaan tidak dapat didesinfeksi sebelum
dibersihkan dari bahan organik (ekskresi, sekresi pasien
dan kotoran)
 Pembersihan ditujukan untuk mencegah aerosolisasi,
sehingga menurunkan pencemaran lingkungan
 Fasilitas kesehatan harus mempunyai desinfektan
standart untuk menghilangkan patogen secara
signifikan, pada permukaan terkontaminasi, sehingga
memutuskan rantasi penularan penyakit
 Desinfeksi adalah membunuh secara fisikal dan kimiawi
mikroorganisme, tidak termasuk SOPra
 31

Desinfektan yang bisa dipakai: Na Hipoklorit (pemutih), Alkohol,

komponen Fenol, komponen Ammonium Quarternary,
komponen Peroksigen. Ikuti aturan pakai pabrik cairan
desinfektan, waktu kontak dan cara pengencerannya.
 Pembersihan permukaan horisontal sekitar pasien harus
dilakukan secara rutin setiap hari dan lebih teliti setiap
pasien pulang
 Untuk mencegah aerosolisasipaogen infeksi saluran
nafas, hindari sapu, tapi gunakan cara basah (kain
basah)
 Ganti cairan pembersih, lap kain, kepala mopsetelah
dipakai (terkontaminasi)
 Peralatan pembersih harus dibersihkan, dikeringkan
tiap kali setelah pakai. Mop dicuci, dikeringkan tiap hari
sebelum disimpan dan dipakai kembali
 Untuk mempermudah pembersihan bebaskan
areapasien dari benda/ peralatan yang tidak perlu
 Jangan lakukan fogging dengan desinfektan, tidak
terbukti mengendalikan infeksi, dan bisa berbahaya
 Pembersihan dapat dibantu dengan vacuum cleaner
(pakai filter, HEP), jangan memasang karpet
5. Kesehatan karyawan  Setiap petugas harus waspada dalam bekerja,untuk
mencegah terjadinya luka/ cedera saat melakukan
tindakan menggunakan jarum, scalpel dan alat tajam
lain, setelah melakukan prosedur, saat membersihkan
instrumen dan saat membuang jarum
 Jangan tutup/ recap jarum yang telah dipakai,
memanipulasi jarum dengan tangan, menekuk jarum,
mematahkan, melepas jarum dari spuit. Buang jarum,
spuit, pisau scalpel, dan peralatan tajam habis pakai
kedalam wadahtahan tusukan/ safety box sbelum
dibuang ke insinerator
 Pakai mouthpiece, resusitasi bag atau peraltan ventilasi
lain pengganti metoda resusitasi mulut ke mulut
 Jangan mengarahkan bagian tajam jarum ke baian
tubuh, selain akan menyuntik
6. Penempatan Pasien  Tempatkan pasien yang potensial mengkontaminasi
lingkungan atau yang tidak dapat diharapkan menjaga
kebersihan kedalam ruang rawat yang terpisah
 Biala ruang isolasi tidak memungkinkan, upayakan agar
prinsip pemisahan tetap terjadi
 Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan terhasap
transmisi infeksi
7. Hygiene respirasi/ Mengendalikan penyebaran patogen dari pasien yang
Etika batuk terinfeksi utnuk transmisi kepada kontak yang tidak
terlindungi. Untuk penyakit yang ditrasnmisikan melalui
droplet besar dan atau droplet nuklei maka etika batuk
harus diterapkan kepada semua individu dengan gejala
gangguan pada saluran nafas.
pasien, petugas, pengunjung dengan gejala infeksi
saluran nafas harus:
 Menutup mulut dan hidung dengan lenganatas saat
batuk atau bersin
 Pakai tisu, sapu tangan, masker kain/ medis bila
tersedia, buang ke tempat sampah (yang terlebih
dahulu dilapisi kantong plastik) tertutup.
 Lakukan cuci tangan sesuai standart

Manajemen fasilitas kesehatan harus promosi hygiene

respirasi/ etika batuk:
 Promosi kepadasemua petugas, pasien, keluarga
 32

dengan infeksi saluran nafas dengan demam

 Eeduaksi petugas, pasien, keluarga, pengunjung akan
pentingnya kandungan aerosol dan sekresi dsaluran
nafas dalam mencegah tarnmissi penyakit saluran
nasfas
 Menyediakan sarana untuk kebersihan tangan (alkohol
handrub), wastafel-antiseptik, tisu towel,
terutama area tunggu haru di prioritaskan
8. Praktek menyuntik pakai jarum yang steril, sekali pakai tiap kali
yang aman menyuntikkan untuk mencegah kontaminasi pada
peralatan injeksi dan terapi
bila memungkinkan gunakan juga vial sekali pakai
walaupun multidose. Jarum atau spuit yang dipakai
ulang untuk mengambil obat dalam vial multidose
dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang dapat
menyebar saat obat dipakai untuk pasien lain

Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pencapaian sasaran keselamatan pasien diukur dengan indikator setiap poli sebagai berikut:

I. ketepatan identifikasi pasien

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, yaitu nama lengkap dan umur/
no kartu identitas (KTP/KK) / no kartu BPJS / No Rekam Medis

2. Pasien diidentifikasikan sebelum pemberian obat

3. Pasien diidentifikasikan sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis

4. pasien diidentifikasikan sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada

semua situasi dan lokasi

II. Peningkatan komunikasi yang efektif

1. Perintah lengkap secara lisan dan teleponm atau hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah

2. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atauyang

menyampaikan hasil pemeriksaan

4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan

atau melalui telepon secara konsisten

III. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

1. Kebijakan dan/ atau prosedur memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian
label dan penyimpanan elektrolit pekat serta obat-obat

2. Implementasi kebijakan dan prosedur

 33

3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

1. kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan
dental

V. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

1. Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang

diterbitkan dan sudah diterima secara umum

2. Puskesmas menerapkan program hand hygiene

3. Puskesmas menerapkan program kewaspadaan universal

VI. Pengurangan resiko pasien jatuh

1. Pasien menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap resiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan, dan lain-lain

2. Kebijakan dan/ atau dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan

risiko pasien cedera akibat jatuh di Puskesmas, misalnya di selasar, kamar mandi ataupun
lantai yang tidak rata/ licin. Untuk lantai yang tidak rata/ licin atau tangga yang ukurannya
tidak standart, dipasang stiker warna merah untuk menjadi peringatan bagi pasien untuk
berhati-hati

VII. PENUTUP

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis. Dalam pedoman mutu mengacu semua kegiatan
Puskesmas sehingga dapat meningkatkan kinerja setiap pelaksana Puskesmas. Semoga
pedoman ini bermanfaat sesuai yang diharapkan sehingga mutu pelayanan dapat
terintegrasi dengan baik