Monitoring Evaluasi

Kajian Utilisasi dan Digitalisasi Klaim

Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi KC Gresik

 Pokok Pembahasan

Monev Review Utilisasi

Digitalisasi Klaim

2
 Pokok Pembahasan

Monev Review Utilisasi

Digitalisasi Klaim

3
 Latar Belakang

► Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400

STANDAR PELAYANAN → MUTU PELAYANAN RS 01

 Indikator UR
Proporsi Kunjungan
per CMG pasien jiwa dan kusta per kelas rawat

per jenis kelamin per segmen peserta per severity level

per kelompok umur per CBG prop. status pulang

10 CBG dg Kunjungan Terbanyak

10 CBG dengan kunjungan terbanyak pada periode waktu tertentu..

10 CBG dg Biaya Tertinggi

Berdasarkan jenis kelamin 10 diagnosa penyakit kronis biaya tinggi
Berdasarkan kelompok umur Special CMG tertinggi
Berdasarkan segmen kepesertaan

5
6
 REVIEW UTILISASI
TAHUN 2021 - 2022
RAWAT INAP RAWAT JALAN

Terjadi tren peningkatan mulai Jun 2022 Terjadi tren peningkatan mulai Des 2021

Terjadi tren peningkatan kasus baik Rawat Inap maupun Rawat Jalan
1. Rawat Inap : mulai Jun 22 dengan jumlah kasus terbanyak RS Tipe C
2. Rawat Jalan : mulai Des 21 dengan jumlah kasus terbanyak RS Tipe C

7
 Proporsi Rawat Inap dan Rawat Jalan
Tahun 2022

RAWAT JALAN

RAWAT INAP

Kondisi Rawat Jalan > Rawat Inap → normal

Terdapat 4 RS dengan proporsi rawat inap melebihi rawat

jalan → perlu evaluasi terkait kesesuaian kasus rawat inap:
➢ Pintu masuk?
➢ Indikasi rawat inap?
➢ Kasus post rawat inap?

8
 Pelayanan Rawat Jalan
Top 10 INA Tahun 2021 - 2022

1. Top 3 kasus terbanyak yakni kasus kronis, prosedur

rehab (M-3-16 dan Z-3-12) dan hemodialisa dengan
peningkatan cukup signifikan pada kasus control
dan prosedur rehab
2. Peningkatan proporsi kasus akut dan prosedur gigi
→ Non spesialistik?
Perlu Evaluasi :
1. Kasus kronis potensi PRB? Iterasi?
WARNING 2. Prosedur rehab dan hemodialisa
PELAYANAN
RS ADALAH
3. Kasus akut?
SPESIALISTIK 4. Prosedur gigi vs kesesuaian protokol

9
 Frekuensi Peserta Rawat Jalan
Tahun 2021 - 2022
Frekuensi Peserta/Bulan/RS yang sama/Poli Frekuensi Peserta/Bulan/RS/Poli (jumlah peserta)
Poli
13 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
HDL 1 1 4 737 758 233 112 91 83 60 73 61
INT 1 5 11 6 4 7 88 1,855 19,873
IRM 3 69 747 1,068 1,499 1,662 1,901 1,994 1,889 2,041
ANA 7 6 5 2 6 58 692 7,186
JIW 8 8 9 43 76 115 271 1,914
MAT 1 2 11 143 585 3,059 11,331
17 2 6 19 78 542 1,667
BTK 1 1 9 39 141
OBG 2 2 47 756 8,996
BED 3 37 327 1,876 5,429
ORT 1 23 220 1,529 3,795
URO 1 5 85 1,038 3,237
GND 12 161 380 652 1,064
KON 14 49 92 107 149
1. Frekuensi peserta mencapai 13 kali pada poli HDL BDP 2 2 8 14
96 2 5 7 9
2. Beberapa poli memiliki frekuensi > 2x per bulan GOR 4 12 8 20
BSY 3 21 78 315
18 1 14 49 238
SAR 69 301 2,412 11,394
IGD 3 7 164 6,722
Perlu Evaluasi : PAR 28 142 934 4,017
THT 17 126 681 1,682
Indikasi kunj berulang? KLT 1 49 367 961
BDM 28 139 677
JAN 10 646 11,303
GPR 15 50 121
109 2 3 11
POTENSI KASUS HIV 5 167
21 10 30
FRAGMENTASI 170 2 25
GIG 12
KEM 2

10
11
 Pelayanan Rawat Inap
Top 10 INA Tahun 2021 - 2022

1. Peningkatan proporsi cukup besar pada kasus

nyeri abdomen dan kasus infeksi baik infeksi
bakteri maupun non bakteri
2. Peningkatan kasus pneumonia di tahun 2022

Perlu evaluasi :
1. Indikasi Rawat Inap?
2. Potensi COVID?
3. Potensi Post COVID?
12
 Top 10 Diagnosa Utama
Tahun 2021 - 2022
Tren peningkatan signifikan diagnose utama terjadi pada 3 kasus
yakni kasus gastroenteritis, demam berdarah dan demam tifoid

Perlu evaluasi :
1. Indikasi Rawat Inap?
2. Usia?
3. LOS?
4. Tatalaksana?

13
 Kasus Diag Utama Pneumonia
Tahun 2021 - 2022

1. Tren peningkatan diagnose utama

pneumonia cukup tinggi mulai
Agust 2022
2. LOS terbanyak 4 hari

Perlu evaluasi :
1. Screening COVID?
2. Standar Tatalaksana?
3. Evaluasi Klinis sebelum KRS?

14
 SL I Tren Severity Level
Tahun 2021 - 2022
SL II

Perlu evaluasi : Perlu evaluasi :

Perlu dipastikan terapi transfuse SL III Kenaikan Demam Tifoid hanya
telah diberikan serta kode periode tertentu → penegakan
prosedur dientri diagnose? Tatalaksana?
SL II SL III

15
 Frekuensi Peserta Rawat Inap
Frekuensi Peserta/Tahun 2021-2022/RS yang sama Periode 2021 - 2022
Frekuensi Peserta/Tahun 2021 - 2022 (jumlah peserta)
RS
31 24 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
RSU SUYUDI
1 2 1 3 2 1 2 3 6 13 15 15 49 135 494 3,495
RS FATHMA1MEDIKA 1 1 3 5 15 64 432 5,229
RSUD IBNU SINA1 GRESIK1 2 2 1 4 1 3 7 12 17 30 68 189 482 1,792 13,340
RSUD NGIMBANG lamongan
2 1 1 2 4 3 15 51 198 903 6,358
RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN
1 2 2 2 3 3 16 26 55 169 491 1,999 11,955
RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN1 1 1 2 2 4 5 14 20 58 148 424 2,068 13,269
RS Semen Gresik 1 3 5 5 4 19 31 69 76 135 360 1,145 7,254
RS Petrokimia Driyorejo 1 2 3 3 4 9 32 104 522 4,275
RS Muhammadiyah Gresik 1 1 3 4 7 27 58 196 1,057 10,758
RS PETROKIMIA GRESIK 1 1 3 3 5 8 13 29 65 214 1,040 7,309
RS ARSY PACIRAN 1 1 1 2 4 18 69 311 3,148
RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK 1 1 1 3 5 23 75 408 3,223
RS WATES HUSADA 1 1 2 8 44 358 3,809
RSU MUHAMMADIYAH BABAT 1 1 1 2 3 10 45 356 3,632
RS ISLAM NASHRUL UMMAH 1 1 2 1 6 25 86 568 6,376
RS INTAN MEDIKA 1 1 1 4 13 107 592 8,159
Frekuensi peserta mencapai 31 kali selama 2021-2022 RS SURYA MEDIKA
RS WALI SONGO I
1
1
1
3
6
4
13
13
57
50
325
307
3,202
3,446
RS Grha Husada 1 1 5 9 65 184 1,891
RS MUHAMADIYAH BABAT 1 4 11 21 64 434 4,772
RS FATIMAH 1 1 9 39 313 4,572
RSI MABARROT MWC NU BUNGAH 1 1 13 41 234 3,494
Perlu Evaluasi : RSU EKA HUSADA 1 2 9 53 276 2,205
RSUD UMAR MAS'UD BAWEAN 3 3 2 19 114 1,178
Indikasi kunj berulang? RS DENISA 1 4 20 213 3,816
RSI NYAI AGENG PINATIH 1 1 22 200 2,445
RSI CAHAYA GIRI GRESIK 3 6 52 493
RSU CITRA MEDIKA 3 15 210 3,889
RSU PERMATA BUNDA 2 7 54 1,584
STANDAR RS NAHDLATUL ULAMA BABAT 1 1 28 511
RSU Randegansari Husada 2 15 127 2,466
PELAYANAN?? RSUD KARANGKEMBANG 3 1 17 283
RS BEDAH MITRA SEHAT 4 96 1,814
RS MUHAMMADIYAH KALIKAPAS 1 23 413
RSU PERMATA HATI 6 36 570
RS RACHMI DEWI 10 297
16
 Frekuensi Peserta Rawat Inap
Frekuensi Peserta/Tahun 2021-2022/RS yang sama/Grup INA yang sama Periode 2021 - 2022

Frekuensi peserta mencapai 30 kali

untuk kode Gruping INA yang sama

Perlu Evaluasi :
Kewajaran?
Indikasi Rawat Inap?
Standar Pelayanan
Frekuensi Peserta/Tahun 2021 - 2022/INA sama (jumlah peserta)
INA
30 24 20 19 18 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
D-4-13 : GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE 1 1 2 1 1 1 1 3 2 2 1 2 6 7 41 151 2,181
G-4-22 : SERANGAN KEJANG 1 1 1 3 7 16 31 168 1,658
N-4-10 : TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL 1 1 1 1 3 1 3 3 1 5 8 12 19 32 46 106 241 1,456
N-4-12 : INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN 1 1 1 1 3 3 57 2,711
E-4-10 : PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK 1 1 1 1 4 12 63 386 4,957
B-4-13 : GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK 1 2 1 3 6 31 132 2,025
J-4-19 : PENYAKIT PARU INTERSTITIAL 1 1 2 5 37 469
K-4-18 : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN () 1 1 2 2 2 6 30 250 5,600
C-4-13 : KEMOTERAPI 2 1 2 4 23 27 34 62 87 335
J-4-18 : ASTHMA & BRONKIOLITIS 1 1 2 2 4 15 74 1,049
C-4-14 : TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN 1 1 8 74
I-4-12 : KEGAGALAN JANTUNG 1 1 2 17 115 1,618
I-4-19 : GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG 1 3 5 54 1,079
K-4-12 : GANGGUAN ESOFAGUS 1 2 22 580
M-4-17 : MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG 4 3 2 5 8 30 644
W-4-12 : GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN () 1 1 2 18 417
J-4-14 : TUMOR PARU 1 1 2 24 322
M-4-16 : GANGGUAN JA KONEKTIF 1 3 4 5 34 256
N-1-40 : PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA 1 2 19 65 737 2,360
17
W-4-10 : TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA 1 1 1 8 12 93
 Pokok Pembahasan

Monev Review Utilisasi

Digitalisasi Klaim

18
19
 SEP Elektronik (E-SEP)

Efisien
Pengganti
Validasi Tanda
tangan

Cepat

Valid
20
 Efisiensi Waktu Operasional Pencetakan SEP
Kondisi Saat ini*
210 – 390 menit [3,5 - 4,5 jam] OPTIMALISASI DENGAN E-SEP

01’-05’ Pendaftaran 0

Pendaftaran dan Registrasi E-SEP:

- Cek Eligibiltas manual: 7’ 0 ~ 2’ - Validasi Sidik Jari: 1’
10’-’15; rata-rata 12’ - Cetak SEP: 5’ - Tampil E-SEP : 1’
- Tanda Tangan: 3’

Pelayanan Poli
’60’-120 ‘ ’60’-120 ‘
Tanpa Tindakan

45’-90’ 45’-90’
Pelayanan Obat

21
 Relevansi - Customer Journey & Claim Journey with ESEP

22
 Alur Pengajuan Implementasi E-SEP Melalui HFIS

Fitur aktivasi poli-FP tidak dapat dilakukan pengubahan kembali (tidak bisa
edit/menon-aktifkan aktivasi FP). Apabila terdapat poli tertentu pada FKRTL
yang telah mengimplementasikan E-SEP mengalami kendala atau alat FP rusak,
FKRTL dapat menjalankan BCP FP/E-SEP dan wajib memenuhi ketersediaan alat
pengganti alat FP yang rusak.
23
 Aktivasi FP s.d 31 Mei 2023

RS Muhammadiyah Lamongan dan RS

Muhammadiyah Kalikapas belum 100%
aktivasi FP

Komitmen??

24
 Implementasi Validasi FP & E-SEP RJTL Cabang Gresik
Bulan Mei 2023
Terdapat 3 RS belum
mengimplementasikan E-SEP
bulan Mei 2023 yakni : RS
Muhammadiyah Lamongan,
RS Eka Husada dan RS PENYEBAB??
Permata Bunda

25
 APPROVAL FP
Nov 2021 – Mei 2023

Terjadi tren peningkatan approval FP

cukup signifikan terutama pada bulan
Mei 2023 → ada apa bulan Mei 23?

Top 10 RS Mei 23

Top 10 RS
Nov 21 – Mei 23

Perlu evaluasi penyebab :

1. Tidak terdeteksi?
2. Backdate?
3. Bukan pasien yang melakukan FP?

26
27
 DUKUNGAN DAN HARAPAN

RS melakukan Reviu Utilisasi secara mandiri dengan mengacu pada

pedoman standar pelayanan yang berlaku

Komitmen dalam implementasi FP untuk memastikan eligibilitas peserta

JKN

Evaluasi jumlah approval FP secara periodic → mencegah terjadinya fraud

Mengimplementasikan E-Rekam Medis untuk meningkatkan akurasi

verifikasi → mempercepat proses verifikasi

28