Standar Pelayanan

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN SINTANG
NOMOR : 503/06/KEP-DPMPTSP/2019
TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN

PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SINTANG
TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan karunia dan rahmat-Nya atas selesainya penyusunan
Standar Pelayanan (SP) Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Sintang sesuai dengan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik dan Permendagri No. 24 Tahun 2006 Tentang PTSP
(Pelayanan Terpadu Satu Pintu).
Sesuai dengan Visi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Sintang yaitu “Terwujudnya Penanaman Modal yang Kondusif
dan Pelayanan Perizinan yang Cepat, Mudah, Ramah, Transparan dan Akuntabel”
maka Standar Pelayanan Perizinan memiliki arti penting bagi masyarakat dan
dunia usaha dalam mendapatkan kepastian atas kegiatan usahanya.
Kami menyadari bahwa Standar Pelayanan (SP) ini belum sempurna,

maka kami mengharap kritik dan saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Semoga dengan terbitnya Standar Pelayanan (SP) ini dapat bermanfaat bagi
peningkatan kualitas dan kinerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang Terima Kasih.
Sintang, 25 Januari 2019
Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sintang,
SUDIYANTO, SH
Pembina Utama Muda
NIP. 19610610 199003 1 011
ii
HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i
KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iii
SURAT KEPUTUSAN ..................................................................................... vii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
A. Latar Belakang ..................................................................................... 1
Visi ....................................................................................................... 3
Misi ...................................................................................................... 3
Motto Pelayanan ................................................................................... 3
Maklumat Pelayanan ............................................................................ 3
Ruang Lingkup Pelayanan .................................................................... 6
Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas................................................... 7
Kompetensi Pelaksana .......................................................................... 8
Pengawasan Internal ............................................................................ 8
Jumlah Pelaksana ................................................................................ 8
BAB II STANDAR PELAYANAN ....................................................................... 9
1. Standar Pelayanan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ............................ 9
2. Standar Pelayanan Surat izin Tempat Usaha (SITU) .............................. 13
3. Standar Pelayanan Izin Bengkel ............................................................ 15
4. Standar Pelayanan Tanda Daftar Industri (TDI) .................................... 15
5. Standar Pelayanan Izin Usaha Industri (IUI) ......................................... 16
6. Standar Pelayanan Izin Perluasan Industri ........................................... 17
7. Standar Pelayanan Izin Rumah Sakit C – D .......................................... 18
8. Standar Pelayanan Izin Puskesmas Induk Kecamatan .......................... 21
9. Standar Pelayanan Izin Puskesmas Pembantu ...................................... 23
10. Standar Pelayanan Izin Praktik Dokter Umum/Spesialis ...................... 23
11. Standar Pelayanan Izin Praktik Dokter Gigi .......................................... 24
12. Standar Pelayanan Izin Praktik Analis .................................................. 25
13. Standar Pelayanan Izin Praktik Apoteker .............................................. 26
14. Standar Pelayanan Izin Praktik Rekam Medik ....................................... 27
15. Standar Pelayanan Izin Praktik Cuci Darah .......................................... 28
16. Standar Pelayanan Izin Praktik Fisioterapi ............................................ 29
17. Standar Pelayanan Izin Praktik Bidan ................................................... 30
18. Standar Pelayanan Izin Praktik Perawat ............................................... 31
19. Standar Pelayanan Izin Praktik Perawat Gigi ........................................ 31
20. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Daya Tarik
Wisata .................................................................................................. 32
21. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Kawasan
iii
Pariwisata ............................................................................................. 32
22. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa
Transportasi Wisata .............................................................................. 33
Perjalanan Wisata ................................................................................. 33
Makanan dan Minuman ....................................................................... 34
25. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyediaan
Akomodasi ............................................................................................ 34
26. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
Penyelanggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi ................................. 35
27. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konfrensi dan
Pameran ............................................................................................... 35
Informasi Pariwisata ............................................................................. 36
29. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)Jasa
Konsultan Pariwisata ............................................................................ 37
Pramuwisata ........................................................................................ 37
31. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Wisata Tirta 38
32. Standar Pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) SPA ............ 38
33. Standar Pelayanan Izin Usaha Perkebunan (IUP) .................................. 39
34. Standar Pelayanan Izin Usaha Perkebunan (IUP-B) ............................... 40
35. Standar Pelayanan Izin Usaha Perkebunan (IUP-P) ............................... 41
36. Standar PelayananIzin Mempekerjakan Tenaga asing ........................... 42
37. Standar Pelayanan Izin Lokasi .............................................................. 43
38. Standar Pelayanan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) .......................... 44
39. Standar Pelayanan Izin Reklame ........................................................... 45
40. Standar Pelayanan Izin Usaha Toko Modern (IUTM) .............................. 46
41. Standar Pelayanan Izin Kursus ............................................................. 48
42. Standar Pelayanan Surat Isin Usaha Perdagangan (SIUP) ..................... 48
43. Standar Pelayanan Tanda Daftar Gudang (TDG) ................................... 49
44. Standar Pelayanan Izin Pendaftaran Penanaman Modal ........................ 50
45. Standar Pelayanan Izin Perubahan Pendaftaran Penamanan Modal ...... 53
46. Standar Pelayanan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ............... 55
47. Standar Pelayanan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal .............. 56
48. Standar Pelayanan Izin Usaha Penanaman modal ................................. 57
49. Standar Pelayanan Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal ................ 57
iv
50. Standar Pelayanan Izin Usaha Penggabungan Penanaman Modal ......... 59
51. Standar Pelayanan Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal ............... 61
52. Standar Pelayanan Izin Usaha angkutan Umum ................................... 61
53. Standar Pelayanan Izin Usaha Angkutan Sungai dan danau ................. 61
54. Standar Pelayanan Izin Apotik Obat ..................................................... 62
55. Standar Pelayanan Izin Pondok Persalinan Desa ................................... 62
56. Standar Pelayanan Izin Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) ...................... 63
67. Standar Pelayanan Izin Klinik Praktik Seluruh Bidan (Mandiri) Swasta 64
58. Standar Pelayanan Izin Klinik Praktik Seluruh Perawat Umum
(Mandiri) ............................................................................................... 65
59. Standar Pelayanan Izin Praktik seluruh Perawat Gigi (Mandiri) ............. 65
60. Standar Pelayanan Izin Operasional Laboratorium ................................ 66
61. Standar Pelayanan Izin Operasional Klinik Radiologi ............................ 67
62. Standar Pelayanan Izin Operasional Klinik Transfusi darah .................. 67
63. Standar Pelayanan Izin Operasional Klinik Bersalin .............................. 68
64. Standar Pelayanan Izin Operasional Klinik Hemodialisa (Kecantikan).... 69
65. Standar Pelayanan Izin Optik ............................................................... 70
66. Standar Pelayanan Izin Pedagang Obat Eceran ..................................... 71
67. Standar Pelayanan Izin Produksi Industri Rumah Tangga (PIRT) .......... 71
68. Standar Pelayanan Izin Toko Alat Kesehatan (Alkes).............................. 72
69. Standar Pelayanan Izin Lingkungan (UKL-UPL AMDAL) ........................ 73
70. Standar Pelayanan Izin Penyimpanan sementara Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun ....................................................................... 74
71. Standar Pelayanan Izin Pemanfaatan Limbah cair ................................ 74
72. Standar Pelayanan Izin Pembuangan Limbah Cair ................................ 74
73. Standar Pelayanan Izin Pendidikan Kegiatan Belajar Masyarakat
(PKBM) ................................................................................................. 75
74. Standar Pelayanan Izin Operasional Lembaga PAUD Formal dan PAUD
Non Formal .......................................................................................... 75
75. Standar Pelayanan Izin Usaha Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang
Burung Walet Dalam Habitat Alami ...................................................... 76
76. Standar Pelayanan Izin Usaha Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang
Burung Walet Dalam Habitat Buatan ................................................... 77
77. Standar Pelayanan Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (IUP-
MB) ...................................................................................................... 78
78. Standar Pelayanan Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT) ....... 79
79. Standar Pelayanan Izin Koperasi Simpan Pinjam (Ksp)/Unit Simpan
Pinjam Koperasi (USP) .......................................................................... 79
80. Standar Pelayanan Izin Koperasi Simpan Pinjam Dan Pembiayaan
v
Syariah (Kspps)/Unit Simpan Pinjam Dan Pembiayaan Syariah
(USPPS) ................................................................................................ 80
81. Standar Pelayanan Izin Pembukaan Kantor Cabang .............................. 80
82. Standar Pelayanan Izin Pembukaan Kantor Cabang Pembantu ............. 81
83. Standar Pelayanan Izin Pembukaan Kantor Kas ................................... 82
84. Standar Pelayanan Izin Trayek ............................................................. 82
85. Standar Pelayanan Izin Insidentil ......................................................... 82
86. Standar Pelayann Izin Lingkungan (SPPL) ............................................. 82
87. Standar Pelayanan Izin Klinik ............................................................... 82
88. Standar Pelayanan Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan Untuk
Budidaya (STD-B) ................................................................................. 83
89. Standar Pelayanan Izin Operasional Puskesmas ................................... 84
90. Standar Pelayanan Izin Rumah Sakit Kelas D Pratama ......................... 84
vi
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
Jalan M. Saad No. 3 Telp. (0565) 2025335
S I N T A N G ( KODE POS 78612 )
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

KABUPATEN SINTANG
NOMOR : 503/ 06 /KEP-DPMPTSP/2019
TENTANG
PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN PADA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SINTANG
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

KABUPATEN SINTANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas
penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna
mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai
pihak yangterkait dengan penyelenggaraan
pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik
wajib menetapkan Standar Pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian

ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan
pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu di tetapkan
Standar Pelayanan Perizinan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Sintang dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Sintang;
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
c. Peraturan ...
vii
c. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012,
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan,
dan Penerapan Standar Pelayanan;
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun

2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu;
e. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 7

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Sintang;
f. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 42

Tahun 2017 tentang Pendelegasian Sebagian
Kewenangan Bupati Sintang di Bidang Pelayanan
Perizinan dan Nonperizinan A/I dan Pelayanan
Perizinan dan Nonperizinan A/II Kepada Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Sintang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERTAMA : Standar Pelayanan pada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA

meliputi ruang lingkup pelayanan administrasi perizinan.
KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam lampiran

Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara
pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja
pelayanan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Sintang, aparat
pengawasan dan masyarakat dalam penyelenggaraan
pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan.
Ditetapkan di : Sintang
Pada tanggal : 25 Januari 2019
Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sintang,
SUDIYANTO, SH
Pembina Utama Muda
NIP. 19610610 199003 1 011
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebijakan Pemerintah Kabupaten Sintang dalam bidang perizinan

sebenarnya dilatarbelakangi oleh tujuan untuk menarik investasi dan
mendorong kegiatan ekonomi serta mendorong prakarsa masyarakat agar
ikut berpartisipasi aktif dalam berbagai kegiatan pembangunan.
Oleh karenanya Pemerintah Kabupaten Sintang ingin memulai suatu

babak baru dalam memberikan pelayanan perizinan kepada masyarakat
yang dilayani satu pintu oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang. Dengan demikan seseorang atau
masyarakat yang akan mengurus segala jenis perizinan hanya perlu datang
ketempat yang dinamakan DPMPTSP (Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu) Kabupaten Sintang sesuai dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah.
Jenis Pelayanan Perizinan yang dilaksanakan pada Dinas Penanaman

Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Sintang
adalah: 1. Izin Mendirikan Bangunan, 2. Surat Izin Tempat Usaha, 3. Izin
Bengkel, 4. Tanda Daftar Industri, 5. Izin Usaha Industri, 6. Izin Perluasan
Industri, 7. Izin Rumah Sakit C-D, 8. Izin Puskesmas Induk Kecamatan, 9.
Izin Puskesmas Pembantu, 10. Izin Praktik Dokter Umum/Spesialis, 11.
Izin Praktik Dokter Gigi, 12. Izin Praktik Analis, 13. Izin Praktik Apoteker,
14. Izin Praktik Rekam Medik, 15. Izin Praktik Cuci Darah, 16. Izin
Praktik Fisioterapi, 17. Izin Praktik Bidan, 18. Izin Praktik Perawat, 19.
Izin Praktik Perawat Gigi, 20. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Daya
Tarik Wisata, 21. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Kawasan
Pariwisata, 22. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Transportasi
Wisata, 23. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Perjalanan
Wisata, 24. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Makanan dan
Minuman, 25. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyediaan
Akomodasi, 26. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyelanggaran
Kegiatan Hibuaran dan rekreasi, 27. Tanda Daftar Usaha Pariwisata
(TDUP) Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, konfensi dan
pameran, 28. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) jasa informasi
pariwisata, 29. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) jasa kinsultan
pariwisata, 30. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) jasa pramuwisata
1
pariwisata, 31. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Wisata Tirta, 32.
Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) SPA, 33. Izin usaha perkebunan
(IUP), 34. Izin usaha perkebunan (IUP-B), 35. Izin usaha perkebunan (IUP-
P), 36. Izin mempekerjakan tenaga asing, 37. Izin lokasi, 38. Izin usaha
jasa konstruksi (IUJK), 39. Izin reklame, 40. Izin usaha toko modern
(IUTM), 41. Izin Kursus, 42. Surat Izin Usaha perdagangan (SIUP), 43.
Tanda daftar gudang (TDG), 44. Izin pendaftaran penanaman modal, 45.
Izin perubaghan pendaftaran penanaman modal, 46. Izin perluasan
penanaman modal, 47. Izin prinsip perubahan penanaman modal, 48. Izin
usaha penanaman modal, 49. Izin usaha perluasan penanaman modal,
50. Izin usaha penggabungan penanaman modal, 51. Izin usaha
perubahan penanaman modal, 52. Izin usaha angkutan umum, 53. Izin
usaha sungai dan danau, 54. Izin apotik obat, 55. Izin pondok persalinan
desa (polindes), 56. Izin Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), 57. Izin klinik
praktik seluruh bidan (mandiri) swasta, 58. Izin klinik praktik seluruh
perawat umum (mandiri), 59. Izin klinik seluruh perawat gigi (mandiri),
60. Izin Operasional Laboraturium, 61. Izin Operasional Klinik Radiologi,
62. Izin Operasional Klinik Transfusi Darah, 63. Izin Operasional Klinik
Bersalin, 64. Izin Operasional Klinik Hemodialisa (Kecantikan), 65. Izin
Optik (Kacamata), 66. Izin Pedagang Obat Eceran, 67. Izin Produksi
Industri Rumah Tangga, 68. Izin Toko Alat Kesehatan (Alkes), 69. Izin
Lingkungan (UKL-UPL) dan Amdal, 70. Izin Penyampaian Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun, 71. Izin Pemanfaatan Limbah Cair, 72. Izin
Pembuangan Limbah Cair, 73. Izin Pendidikan Kegiatan Belajar
Masyarakat (PKBM), 74. Izin Operasional Lembaga PAUD Formal dan Non
Formal, 75. Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung
Walet dalam Habitat Alami, 76. Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burung Walet dalam Habitat Buatan, 77. Izin Usaha Perdagangan
Minuman Beralkohol (IUP-MB), 78. Surat Terdaftar Pengobatan
Tradisional (STPT), 79. Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP) / Unit Simpan
Pinjam Koperasi (USP), 80. Izin Koperasi Simpan Pinjam Pembiayaan
Syariah (KSPPS) / Unit Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (USPPS),
81. Izin Pembukaan Kantor Cabang, 82. Izin Pembukaan Kantor Cabang
Pembantu, 83. Izin Pembukaan Kantor Kas, 84. Izin Trayek, 85. Izin
Insidentil, 86. Izin Lingkungan (SPPL), 87. Izin Klinik, 88. Surat Tanda
Daftar Perkebunan untuk Budidaya (STD-B), 89. Izin Operasional
Puskesmas, dan 90. Izin Rumah Sakit Kelas D Pratama.
2
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat,
Pemerintah Kabupaten Sintang mengambil suatu kebijakan dengan
membentuk Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sintang, yang merupakan salah satu pencerminan terciptanya
keseragaman pola dan langkah penyelenggaraan dan pelayanan oleh
aparatur pemerintah kepada masyarakat dan agar adanya keterpaduan
yang terkoordinasi dalam proses pemberian perizinan maupun nonperizinan
sehingga masyarakat dapat menerima pelayanan yang lebih sederhana,
jelas, pasti, aman, transparan, efisien, ekonomis, adil, merata, dan tepat
waktu (Kep. MenPAN No. 81 tahun 1993) dan terkoordinasi dalam satu
pintu.
B. Visi
Visi meliputi : “Terwujudnya Penanaman Modal Yang Kondusif, dan Pelayanan
Perizinan Yang Cepat, Mudah, Ramah, Transparan dan Akuntabel”.
C. Misi
Meliputi:
1. Meningkatkan kerjasama investasi yang kondusif dan menarik
2. Meningkatkan potensi sumber daya daerah melalui koordinasi,
perencanaan, kerjasama, dan promosi investasi
3. Meningkatkan kualitas pelayanan investasi peizinan
4. Mempercepat proses perizinan
5. Meningkatkan sistem perencanaan informasi data penanaman modal dan
perizinan
6. Meningkatkan sumber daya aparatur yang profesional dan akuntabel.
D. Motto Pelayanan adalah PERMATA : Pelayanan Efektif, Ramah, Mudah,

Aman, Transparan dan Akuntabel
E. Maklumat Pelayanan:
“Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan sesuai
standar pelayanan yang telah ditetapkan dan apabila kami melanggar kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku”.
a. Jenis Pelayanan Perizinan yang dilaksanakan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Sintang
adalah:
1) Izin Mendirikan Bangunan
2) Surat Izin Tempat Usaha
3) Izin Bengkel
4) Tanda Daftar Industri
3
5) Izin Usaha Industri
6) Izin Perluasan Industri
7) Izin Rumah Sakit C-D
8) Izin Puskesmas Induk Kecamatan
9) Izin Puskesmas Pemabantu
10) Izin Praktek Dokter Umum / Spesialis
11) Izin Praktek Dokter Gigi
12) Izin Praktik Analis
13) Izin Praktek Apoteker
14) Izin Praktik Rekam Medik
15) Izin Praktek Cuci Darah
16) Izin Praktik Fisioterapi
17) Izin Praktik Bidan
18) Izin Peraktik Perawat
19) Izin Praktek Perwat Gigi
20) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Daya Tarik Wisata
21) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Kawasan Parawisata
22) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Transportasi Wisata
23) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Perjalanan Wisata
24) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Makanan dan Minuman
25) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyediaan Akomodasi
26) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyelenggaraan Kegiatan
Hiburan dan Rekreasi
27) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Penyelenggaraan Pertemuan,
Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran
28) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa Informasi Pariwisata
29) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Konsultan Pariwisata
30) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) JAsa Pramuwisata
31) Tanda Daftar Usaha Parawisata (TDUP) Wisata Tirta
32) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) SPA ( Solus Per Aqua )
33) Izin Usaha Perkebunan (IUP)
34) Izin Usaha Perkebunan (IUP-B)
35) Izin Usaha Perkebunan (IUP-P)
36) Izin Memperkerjakan Tenaga Asing
37) Izin Lokasi
38) Izin Konstruksi
39) Izin Reklame
40) Izin Usaha Toko Modern
41) Izin Kursus
4
42) Surat Izin Usaha Perdagangan
43) Tanda Daftar Gudang
44) Izin Pendaftaran Penanaman Modal
45) Izin Perubahan Pendaftaran Penanaman Modal
46) Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal
47) Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal
48) Izin Usaha Penanaman Modal
49) Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal
50) Izin Usaha Penggabungan Penanaman Modal
51) Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal
52) Izin Usaha Angkutan Umum
53) Izin Usaha Angkutan Sungai dan Danau
54) Izin Apotik Obat
55) Izin Pondok Bersalin Desa (POLINDES)
56) Izin Pos Kesehatan Desa (POSKESDES)
57) Izin Klinik Praktek Seluruh Bidan (Mandiri) Swasta
58) Izin Klinik Praktek Seluruh Perawat Umum (Mandiri)
59) Izin Klinik Praktek Seluruh Perawat Gigi (Mandiri)
60) Izin Operasional Laboratorium
61) Izin Operasional Klinik Radiologi
62) Izin Operasional Klinik Tranfusi Darah
63) Izin Operasional Klinik Bersalin
64) Izin Operasional Klinik Hemodialisa (Kecantikan)
65) Izin Optik (Kacamata)
66) Izin Pedagang Obat Eceran (Toko Obat Berizin)
67) Izin Produksi Industri Rumah Tangga (Pirt)
68) Izin Toko Alat Kesehatan (ALKES)
69) Izin Lingkungan (UKL-UPL dan AMDAL)
70) Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
71) Izin Pemanfaatan Limbah Cair
72) Izin Pembuangan Limbah Cair
73) Izin Pendidikan Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM)
74) Izin Operasional Lembaga Paud Formal (TK) dan Paud Nonformal (KB,
TPA, dan SPS)
75) Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet Dalam
Habitat ALami
76) Izin Usaha Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang Burung Walet Dalam
Habitat Buatan
77) Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (IUP-MB)
5
78) Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT)
79) Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP)/Unit Simpan Pinjam Koperasi (USP)
80) Izin Koperasi Simpan Pinjam Dan Pembiaayaan Syariah (KSPPS)/Unit
Simpan Pinjam Dan Pembiayaan Syariah (USPPS)
81) Izin Pembukaan Kantor Cabang
82) Izin Pembukaan Kantor Cabang Pembantu
83) Izin Pembukaan Kantor Kas
84) Izin Trayek
85) Izin Insidentil
86) Izin Lingkungan (SPPL)
87) Izin Klinik
88) Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan Untuk Budidaya (STD-B)
89) Izin Operasional Puskesmas
90) Izin Rumah Sakit Kelas D Pratama
b. Syarat, Prosedur, Biaya dan Waktu Pada Pelayanan Perizinan ( BAB II )

c. Hak dan Kewajiban Pemerintah Daerah dan warga Masyarakat dalam
Penyelenggaraan Perizinan adalah sebagai berikut:
Pihak Terkait Hak Kewajiban
1. Pemerintah Mengembalikan Melaksanakan Pelayanan
Daerah berkas izin yang
Kabupaten tidak lengkap
Sintang
2. Masyarakat Menerima pelayanan Melengkapi dokumen
d. Penanggung Jawab pada Penyelenggaraan Perizinan adalah Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP
Kabupaten Sintang.
F. Ruang Lingkup Tugas

Implementasi dari Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Organisasi Perangkat Daerah, maka ada perubahan nomenklatur yang semula
Kantor Pelayanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang menjadi
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP)
Kabupaten Sintang dan sekarang berubah menjadi Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Sintang. Sesuai
dengan Peraturan Bupati Sintang Nomor 122 Tahun 2016 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Sintang dan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang
Nomor 42 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan Bupati
6
Sintang di Bidang Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan A/I dan Pelayanan
Perizinan dan Nonperizinan A/II Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang. Perizinan yang ditangani
berjumlah 20 Izin, hal ini menunjukan konsistensi dan komitmen Pemerintah
Kabupaten Sintang dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada msyarakat
di bidang perizinan, diantaranya:
(1) DPMPTSP merupakan unsur pendukung tugas kepala daerah, dipimpin oleh
Kepala Dinas yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab
kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
(2) DPMPTSP mempunyai tugas melaksanakan penyusunan dan

pelaksanaan kebijakan daerah yang bersifat spesifik di bidang pelayanan
perizinan.
(3) DPMPTSP dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat

(2), mempunyai fungsi:
a. Perumusan kebijaksanaan teknis di bidang penanaman modal dan

perizinan;
b. Penyelenggaraan promosi penanaman modal daerah;
c. Pembinaan penanaman modal daerah;
d. Penggalian informasi mengenai potensi peluang investasi;
e. Pemberian dorongan dan kemudahan bagi pengembangan penanaman
modal;
f. Pelaksanaan kerja sama di bidang penanaman modal;
g. Pengelolaan perizinan berdasarkan pelimpahan kewenangan dari
Bupati;
h. Penyelenggaraan teknis administratif kesekretariatan.
G. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas

Sarana, Prasanan dan/atau Fasilitas Pelayanan yang tersedia pada DPMPTSP
Kabupaten Sintang adalah :
a. Alur Pelayanan
b. Ruang Tunggu
c. Ruang Front Office
d. Ruang Back Office
e. Meja Help Desk
f. Ruang Pengaduan / Informasi
g. Ruang Menyusui
h. Area Tempat Bermain anak
i. Toilet Khusus Tamu
7
H. Kompetensi Pelaksana
Kualifikasi
No Nama Petugas
Pendidikan
1 Maya Cynthia Rebecca, S.IP S.1
2 Sendy Clara Sengkey, SH S.1 Front Office
3 Lisa Marliana SMA
4 Samsul Annuwar SMA
5 Didi Hidayat SMK
Back Office
6 Ariep Mirmanda, S.Kom S.1
7 Nurbaiti,S.Sos S.1
I. Pengawasan Internal
Pengawasan Internal meliputi:
a. Pengawasan oleh atasan langsung; dan
b. Pengawasan oleh pengawas fungsional
J. Jumlah Pelaksana
Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
jumlah petugas pelaksana Pelayanan Perizinan adalah 11 (Sebelas) orang
dengan rincian sebagai berikut:
a. Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan (1 Orang)

b. Kepala Seksi Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan A.I (1Orang)
c. Kepala Seksi Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan A.II (1 Orang)
d. Kepala Bidang Pengaduan Kebijakan dan Pelaporan Layanan
e. Kasi Kebijakan, Pelaporan dan Peningkatan Layanan
f. Staf Front Office (3 Orang)
g. Staf Back Office (3 Orang)
8
BAB II
STANDAR PELAYANAN PADA JENIS PELAYANAN
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah ;
b. Undang-Undang Nomor 65 tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
c. Pelayanan Minimal;
Undang-Undang Nomor 25 tahun 2007 tentang
d. Penanaman Modal;
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2009 tentang
e. Pelayanan Publik
Peraturan Menteri Pelayanan Umum dan
Perumahan Rakyat Republik Indonesia No.
05/PRT/M/2016 Tentang Izin Mendirikan
Bangunan Gedung.
2. Persyaratan Pelayanan 1. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
1. Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan

untuk Bangunan Sederhana
- Persyaratan /Prosedur :
1. Pendaftaran
2. Foto Copy PBB tahun terakhir
3. Foto Copy sertifikat tanah/akte jual
beli/girik, petuk/surat
pernyataan/bukti kepemilikan tanah
lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku di bidang
pertanahan.
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
5. Keterangan rencana kabupaten
(KRK)/advice planing
6. Surat keterangan mengikuti ketentuan
dalam KRK
7. Surat pernyataan bahwa tanah tidak
dalam sengketa.
8. Perjanjian tertulis antara pemilik
bangunan gedung dengan pemegang
hak atas tanah bila pemilik bangunan
gedung bukan pemegang hak atas
tanah.
9. Rekomendasi Sistem Ketanahan
Kebakaran Lingkungan (SKKL) dari
Satuan Polisi Pamong Praja.
10. Sket lokasi beserta rencana bangunan
lengkap (Rencana Arsitektur) yang
disyahkan Dinas teknis, terdiri dari :
a. Gambar situasi/rencana tapak
b. Gambar denah
c. Gambar tapak
d. Gambar potongan
e. Gambar detail arsitektur
- Masa berlaku : selama bangunan masih
berdiri
9
- Penyelesaian Dokumen : 1 hari kerja
kerja/tergantung dari sistem OSS jika
tidak mengalami kendala teknis.
- Biaya : Berdasarkan Perda No. 6 Tahun
2012

Gedung Tidak Sederhana Bukan Untuk
Kepentingan Umum
Persyaratan/Prosedur :
1. Pendaftaran
pertanahan.
6. Ijin letak dari Pemerintah Daerah jika
merupakan bangunan khusus untuk
kegiatan usaha yang berdampak
7. Perizinan/rekomendasi yang
diperlukan
(SPPL/UKL/UPL/AMDAL.KKOP dari
Dinas teknis)
dalam sengketa.
9. Surat pernyataan kesanggupan
menyediakan fasilitas umum
bermaterai jika merupakan kegiatan
usaha.
bangunan dengan pemegang hak atas
tanah bila pemilik bangunan gedung
bukan pemegang hak atas tanah.
11. Dokumen rencana teknis bangunan
lengkap yang disyahkan Dinas teknis,
terdiri dari :
a. Gambar situasi/Site plan
b. Gambar denah
c. Gambar tapak
d. Gambar potongan
e. Spesifikasi umum finishing
bangunan
12. Rencana Struktur
13. Rencana mekanikal dan elektrikal
berdiri
- 1 (satu) hari kerja/tergantung sistem OSS
jika tidak mengalami kendala teknis
- Biaya : berdasarkan Perda No. 6 Tahun
2012
10
Gedung Tidak Sederhana Untuk
Kepentingan Umum Dan Bangunan
Khusus.
1. Pendaftaran
pertanahan.
6. Ijin letak dari Pemerintah Daerah jika
merupakan bangunan khusus untuk
kegiatan usaha yang berdampak
7. Perizinan/rekomendasi yang
diperlukan
(SPPL/UKL/UPL/AMDAL.KKOP dari
Dinas teknis)
dalam sengketa.
menyediakan fasilitas umum
bermaterai jika merupakan kegiatan
usaha.
bangunan dengan pemegang hak atas
tanah bila pemilik bangunan gedung
bukan pemegang hak atas tanah.
terdiri dari :
b. Gambar denah
c. Gambar tapak
d. Gambar potongan
e. Spesifikasi umum finishing
bangunan
14. Persetujuan teknis Dinas Penataan
Ruang dan Pertanahan
15. Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2
lembar
16. Analisis Dampak Lalu Lintas dari Dinas
Perhubungan
berdiri
11
2012
4. Izin Mendirikan Bangunan Penertiban

1. Pendaftaran
pertanahan.
6. Surat pernyataan dari pemilik
bangunan bahwa usaia bangunan
sudah diatas 5 tahun diketahui Kepala
Desa
7. Rekomendasi Lurah/Kepala Desa
8. Rekomendasi Camat
dalam sengketa
terdiri dari :
b. Gambar denah
c. Bangunan tampak depan, belakang,
samping kanan, samping kiri (photo
bangunan terbaru)
d. Point a,b dan c dibuat dalam
bentuk Filtr Auto Car format A3
dan copy dalam CD
berdiri
2012
5. Izin Mendirikan Bangunan Balik Nama

Untuk Bangunan Yang Tidak Mengalami
Perubahan
1. Pendaftaran
2. Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan
yang lama
12
pertanahan.
terdiri dari :
b. Gambar denah
c. Gambar tampak
d. Gambar potongan
7. Keterangan Rencana
Kabupaten/Persetujuan Dinas Teknis
8. Rekomendasi Sistem Ketahanan
Satuan Polisi Pamong Praja
berdiri
2012
6. Izin Mendirikan Bangunan Final

1. Pendaftaran
2. Izin Pendahuluan
3. Surat persetujuan dokumen teknis dari
Dinas teknis.
4. Rekomendasi sistem Ketahanan
Satuan Polisi Pamong Praja
berdiri
2012
Mekanisme pelayanan :
- Pengajuan Berkas permohonan diloket
pelayanan Pemeriksaan Berkas Penetapan
Biaya/Retribusi
- Pembayaran Retribusi
- Proses penerbitan/Penyerahan IMB
Waktu pelayanan : 3 (tiga) hari kerja

Dengan catatan :
Persyaratan lengkap dan Pejabat yang
menandatangani berada di tempat.
Biaya : Sesuai dengan Perda Nomor 6 Tahun

2012
2. SURAT IZIN TEMPAT USAHA

A. Persyaratan Surat Izin Tempat Usaha
(SITU) Baru :
1. Pendaftaran
2. Rekomendasi Usaha dari Lurah /Desa
13
diketahui oleh Camat
4. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan /
Surat Keterangan Bangunan Dari
Lurah / Kepala Desa
5. Foto Copy Lunas Pajak Bumi dan
Bangunan
6. Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2
lembar
7. Sketsa Lokasi
8. Foto Copy NPWP/ NPWPD
9. Surat Kuasa ( bila di urus oleh pihak
ketiga )
10. Foto Copy Perjanjian Sewa / Kontrak
11. Rekomendasi dari tetangga /
Persetujuan dari Tetangga
12. Akta Pendirian ( Bila Berbadan
Hukum/Badan Usaha )
13. Foto Copy surat Pernyataan
Pengelolaan Lingkungan (SPPL) / UKL-
UPL /AMDAL dari Badan Lingkungan
Hidup
14. Rekomendasi dari SKPD Teknis jika
diperlukan
B. Persyaratan Surat Izin Tempat Usaha

(SITU) Perpanjangan :
1. Pendaftaran
2. Asli Surat Ijin Tempat Usaha ( SITU )
Bangunan
lembar
6. Akta Pendirian dan pengesahannya (Bila
Berbadan Hukum/Badan Usaha)
Stopmap Folio 1 Lembar
C. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

Perubahan
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Rekomendasi Usaha dari Lurah /Desa
diketahui oleh Camat
4. Foto Copy Izin Mendirikan
Bangunan/Surat Keterangan Bangunan
Dari Lurah/Kepala Desa
Bangunan
lembar
7. Sketsa Lokasi
8. Foto Copy NPWP/ NPWPD
9. Surat Kuasa ( bila di urus oleh pihak
ketiga )
10. Foto Copy Perjanjian Sewa / Kontrak
11. Rekomendasi dari tetangga/Persetujuan
14
dari Tetangga
12. Akta Pendirian ( Bila Berbadan
Hukum/Badan Usaha )
13. Surat Penyerahan Usaha
14. Foto Copy surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan (SPPL) / UKL-UPL /AMDAL
dari Badan Lingkungan Hidup
15. Rekomendasi dari SKPD Teknis jika
diperlukan
Mekanisme :
1. Pengajuan berkas permohonan di loket
pelayanan
2. Pemeriksaan berkas
3. Pemeriksaan lapangan
4. Rapat Koordinasi dengan Tim Tehnis
5. Proses SK / Izin
6. Penyerahan SK / Izi
Masa berlaku Izin : 3 ( tiga) Tahun
Waktu Penyelesaian : 1 (Satu) hari Kerja

Dengan catatan :
menandatangani berada di tempat
Biaya : 0 Rupiah
3. IZIN BENGKEL
A. Persyaratan Izin Bengkel Baru :
1. Pendaftaran
2. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha
3. Foto Copy NPWP /NPWPD
5. Foto copy Izin Lingkungan (SPPL/UKL-
UPL/Amdal)
6. Pas Photo ukuran 3 x 4 = 2 lembar
B. Mekanisme:
1. Pengajuan berkas permohonan diloket
pelayanan
3. Pemeriksaan Lapangan
4. Proses SK / Izin
5. Penyerahan SK/izin
C. Masa berlaku Izin : 3 (tiga) Tahun
D. Waktu Penyelesaian : 1 (Satu) hari Kerja

Dengan catatan :
menandatangani berada di Tempat.
E. Biaya : 0 Rupiah
4. TANDA DAFTAR INDUSTRI
15
A. Persyaratan Permohonan Tanda Daftar
Industri Baru :
1. Pendaftaran
3. Surat Keterangan/Rekomendasi dari
Kepala Desa / Kelurahan
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari
Kecamatan
5. Rekomendasi dari SKPD teknis
6. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan
7. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha
8. Akta Pendirian (Bila Berbadan
Hukum/Badan usaha) dan
Perubahannya apabila ada.
9. Izin Lingkungan (SPPL/UPL-
UKL/AMDAL).
B. Mekanisme:
pelayanan
4. Proses SK / Izin
C. Masa berlaku Izin : Selama perusahaan

masih menjalankan usahanya
D. Waktu Penyelesaian : 1 (Satu) hari Kerja
Dengan catatan :
menandatangani berada di Tempat
E. Biaya : 0 Rupiah
5. IZIN USAHA INDUSTRI

A. Persyaratan Izin Usaha Melalui
Persetujuan Prinsip :
1. Pendaftaran
2. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau
perubahannya, khusus bagi perusahaan
yang berbentuk PT, Akte disahkan oleh
Menteri Hukum dan HAM
4. Foto Copy Surat Persetujuan Prinsip
5. Foto Copy Informasi Kemajuan
Pembangunan Pabrik dan Sarana
Prodiksi (Proyek)
6. Foto Copy Sertifikat Tanah/Surat
Penumpangan/Sewa Menyewa
7. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan
9. Foto Copy Dokumen Penyajian Informasi
tentang Usaha-Usaha Pelestarian
Lingkungan, meliputi :
a. Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (Amdal)
b. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
dan
c. Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
16
10. Foto Copy Izin Lokasi
B. Persyaratan Izin Usaha Industri Tanpa

Melalui Persetujuan Prinsip
1. Pendaftaran
2. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau
perubahannya, khusus bagi perusahaan
yang berbentuk PT, Akte disahkan oleh
Menteri Hukum dan HAM
3. Surat Keterangan dari Pengelola
Kawasan Industri/Kawasan Berikat bagi
yang berlokasi di Kawasan
Industri/Kawasan Berikat
4. Rekomendasi dari SKPD Teknis
7. Foto Copy Surat Penumpangan/Sewa
Menyewa
9. Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 Lembar
10. Izin Lingkungan (Amdal / UKL / UPL /
SPPL) dari Dinas Teknis
11. Foto Copy Izin Lokasi
Mekanisme :
- Pengajuan Berkas Permohonan di Loket
Pelayanan
- Pemeriksaan Berkas
- Pemeriksaan Lapangan
- Proses SK/Izin
- Penyerahan SK/Izin
Masa Berlaku Izin

Selama Perusahaan masih menjalankan
usahanya
Waktu Penyelesaian 1 (Satu) Hari Kerja

Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah.
6. IZIN PERLUASAN INDUSTRI

A. Persyaratan :
1. Pendaftaran.
2. Foto copy dokumen rencana perluasan
Industri bagi Perusahaan Industri yang
telah memikili IUI tanpa Persetujuan
Prinsip.
3. Izin Lingkungan (Amdal / UKL / UPL /
SPPL) dari Dinas Teknis
4. Rekomendasi dari SKPD teknis
6. Foto Copy Surat Penumpangan/Sewa
menyewa
17
9. Akta Pendirian (Bila Berbadan Hukum /
Badan Usaha)
10. Sket Lokasi
B. Mekanisme :
pelayanan
4. Proses SK / Izin
C. Masa berlaku Izin :

Selama perusahaan masih menjalankan
usahanya
D. Waktu Penyelesaian :
14 (empat belas) hari Kerja
Dengan catatan:
menandatangani berada di tempat.
E. Biaya : 0 Rupiah.
7. IZIN RUMAH SAKIT C - D

A. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Foto Copy Identitas pemohon WNI (Kartu
Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Nomor
Pokok Wajib Pajak) atau WNA (KITAS/VISA,
PASPOR)
3. Jika yang Mengajukan Izin ADALAH Badan
Hukum :
a. Akte pendirian (Kantor pusat dan kantor
cabang, jika ada) dan SK pengesahan
yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
jika PT dan Yayasan Kementerian
Koperasi jika koperasi, Pengadilan
Negeri jika CV
b. Akte pendirian SK dan SK perubahan
yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika akte pendirian mengalami
perubahan
c. NPWP Badan Hukum
4. Jika dikuasakan :
a. Surat kuasa diatas kertas bermaterai
Rp.6000
b. KTP orang yang diberi kuasa
5. Rekomendasi keteknisan Dinas
6. Foto Copy dokumen lingkungan
7. Surat Tanda Regitrasi (STR) atau Surat Izin
Praktek (SIP) dari dokter, perawat, bidan,
apoteker, asisten apoteker, radiologi,
fisioterapi, kesehatan lingkungan terapi
wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik,
analis kesehatan, ahli gizi dan tenaga
kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah
Sakit RS
18
8. Izin dari badan pengawas tenaga nuklir
(BAPETEN) yang masih berlaku jika
menggunakan alat
9. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai
Rp.6.000 dari pemilik yang menyatakan
kesanggupan menaati ketentuan dan
peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
Rp.6.000 dari dokter yang menyatakan
keberatan sebagai direktur dan penanggung
jawab Rumah Sakit (RS)
11. Melengkapi data kepegawaian dokter
12. Ijasah dokter
13. Surat penugasan
14. Surat Izin Praktek (SIP)
15. Surat pengangkatan sebagai Direktur
Rumah Sakit dari pemilik RS
16. Surat izin atasan langsung untuk tenaga
paruh waktu
17. Data kepegawaian teknis administrasi yang
dilengkapi dengan Ijasah, Sertifkiat (jika
ada), Ijasah tenaga kesehatan yang bekerja
di RS
18. Hasil pemeriksaan air minum selama 6
(enam) bulan terakhir
19. Izin alat kesehatan yang diedarkan atau
sertifikat kalibrasi alat
20. Self Assesment akreditasi bagi RS yang
belum terakreditasi bagi RS yang sudah
terakreditasi
21. Surat pernyataan kerjasama pembuangan
limbah medis padat dan cair dengan pihak
lain yang telah memiliki izin pengelolaan
limbah dari Kementerian
Mekanisme :
Pelayanan
- Proses SK/Izin
22. Penyerahan SK/Izin
Masa Berlaku Izin : (Lima) Tahun
Waktu Penyelesaian
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah.
B. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas D
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Foto Copy Identitas pemohon WNI (Kartu
Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Nomor
Pokok Wajib Pajak) atau WNA (KITAS/VISA,
PASPOR)
19
3. Jika yang Mengajukan Izin ADALAH Badan
Hukum :
a. Akte pendirian (Kantor pusat dan kantor
yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
jika PT dan Yayasan Kementerian
Koperasi jika koperasi, Pengadilan
Negeri jika CV
b. Akte pendirian SK dan SK perubahan
yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika akte pendirian mengalami
perubahan
c. NPWP Badan Hukum
Rp.6000
5. Rekomendasi keteknisan Dinas
7. Surat Tanda Regitrasi (STR) atau Surat Izin
Praktek (SIP) dari dokter, perawat, bidan,
apoteker, asisten apoteker, radiologi,
fisioterapi, kesehatan lingkungan terapi
wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik,
analis kesehatan, ahli gizi dan tenaga
kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah
Sakit RS
8. Izin dari badan pengawas tenaga nuklir
(BAPETEN) yang masih berlaku jika
menggunakan alat
Rp.6.000 dari pemilik yang menyatakan
kesanggupan menaati ketentuan dan
peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
Rp.6.000 dari dokter yang menyatakan
keberatan sebagai direktur dan penanggung
jawab Rumah Sakit (RS)
11. Surat Keputusan penetapan kelas dari
Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
12. Melengkapi data kepegawaian dokter
13. Ijasah dokter
14. Surat penugasan
15. Surat Izin Praktek (SIP)
16. Surat pengangkatan sebagai Direktur
Rumah Sakit dari pemilik RS
17. Surat izin atasan langsung untuk tenaga
paruh waktu
18. Data kepegawaian teknis administrasi yang
dilengkapi dengan Ijasah, Sertifkiat (jika
ada), Ijasah tenaga kesehatan yang bekerja
di RS
19. Hasil pemeriksaan air minum selama 6
(enam) bulan terakhir
20. Izin alat kesehatan yang diedarkan atau
sertifikat kalibrasi alat
21. Self Assesment akreditasi bagi RS yang
belum terakreditasi bagi RS yang sudah
20
terakreditasi
22. Surat pernyataan kerjasama pembuangan
limbah medis padat dan cair dengan pihak
lain yang telah memiliki izin pengelolaan
limbah dari Kementerian
Mekanisme :
Pelayanan
- Proses SK/Izin
- Penyerahan SK/Izin
Masa Berlaku Izin (Lima) Tahun

Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah.
8. IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN

A. IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN
1. Pendaftaran
2. Surat permohonan yang didalamnya
terdapat pernyataan kebenaran dan
keabsahan dokumen dan data di atas
kertas bermaterai Rp.6000
3. Identitas pemohon/penanggung jawab
WNI (Foto Copy KTP dan KK)
Rp.6000
5. Jika yang Mengajukan Izin ADALAH
Badan Hukum/Badan Usaha :
a. Foto Copy Akte pendirian dan
perubahan (Kantor pusat dan kantor
cabang, jika ada)
b. Foto Copy SK pengesahan pendirian
dan perubahan yang dikeluarkan
oleh Kemenkumham, jika PT dan
Yayasan
c. Pengadilan Negeri jika CV
d. NPWP Badan Hukum
(IMB)
8. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) atau
Surat Izin Kerja (SIK) dari dokter,
perawat, bidan, apoteker, asisten
apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan
lingkungan terapi wicara, perawat gigi,
anestesi, rekam medik, analis
kesehatan, ahli gizi dan tenaga
kesehatan lainnya yang bekerja di
21
Puskesmas
9. Surat penunjukan sebagai dokter
penanggung jawab dari Kepala
Puskesmas
10. Foto Copy Sertifikat Izin Edar alat
kesehatan yang digunakan dari
Kementerian Kesehatan dan jadwal
pengujian kalibrasi alat
11. Surat Pernyataan diatas kertas
bermaterai Rp.6.000 dari dokter
penanggung jawab yang menyatakan
kesediaan sebagai penanggung jawab
Puskesmas
bermaterai Rp.6.000 dari setiap dokter
yang berpraktik di Puskesmas
menyatakan kesediaan berpraktik
berikut hari dan jam praktik
bermaterai Rp.6.000 yang menyatakan
bahwa instalasi farmasi atau
laboraturium atau fisioterapi atau klinik
memiliki Izin Operasional tersendiri
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
14. Foto Copy Sertifikat Pendidikan dan
Pelatihan (estetika, gawat darurat,
kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG,
dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh
Institut pendidikan Nasional atau
Organisasi Profes terkait yang diakui
oleh Pemerintah
15. Paspoto dokter penanggung jawab
berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar
16. Jika tanah atau bangunan disewa :
a. Perjanjian sewa menyewa tanah atau
bangunan
b. Surat Pernyataan diatas kertas
bermaterai Rp.6.000 dari pemilik
tanah atau bangunan yang
menyatakan tidak berkeberatan
tanah aatau bangunannya
digunakan
c. Foto Copy KTP pemilik atau
bangunan
B. Mekanisme :
1. Pengajuan Berkas Permohonan di Loket
Pelayanan
2. Pemeriksaan Berkas
4. Proses SK/Izin
C. Masa Berlaku Izin 5 (Lima) Tahun
D. Waktu Penyelesaian
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
22
Biaya : 0 Rupiah.
9. IZIN PUSKESMAS PEMBANTU

A. IZIN PUSKESMAS PEMBANTU
1. Pendaftaran
2. Puskesmas pembantu minimal memiliki
tiga Desa/Kelurahan sebagai wilayah
kerjanya
3. Dalam pembangunan Puskesmas
Pembantu juga perlu diperhatikan
mengenai tataruang yang harus ada di
Pustu tersebut
4. Ruang pelayanan :
- Ruang pendaftaran dan administrasi
- Ruang tunggu
- Ruang pemeriksaaan umum
- Ruang KIA, dan KB juga dapat
dilakukan untuk melakukan promosi
kesehatan
- Kamar mandi/WC petugas dan
pasien dikondisikan untuk dapat
digunakan oleh penyandang
disabiitas
5. Ruang pendukung :
- Rumah dinas tenaga kesehatan yang
merupakan rumah jabatan tenaga
kesehatan jumlahnya paling sedikit 1
(satu) unit
- Tempat parkir
B. Mekanisme :
Pelayanan
4. Proses SK/Izin
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah.
10. IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM/SPESIALIS

A. IZIN PRAKTEK DOKTER
UMUM/SPESIALIS
1. Pendaftaran
2. Surat permohonan yang di dalamnya
keabsahan dokumen & data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
23
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
4. Jika dikuasakan : Surat kuasa di atas
kertas bermaterai Rp. 6.000 dan KTP
orang yang diberi kuasa
5. Foto copy Izin operasional atau izin
usaha fasilitas pelayanan kesehatan
tempat pemohon akan bekerja
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
7. Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas
Kesehatan) terdahulu
8. Foto copi Ijazah
9. Rekomendasi dari organisasi profesi di
wilayah tempat praktik
10. Surat keterangan dari pimpinan bagi
PNS atau TNI atau POLRI
11. Surat keterangan dari pimpinan sarana
pelayanan kesehatan yang menyatakan
bekerja pada sarana yang bersangkutan
12. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6
cm
B. Mekanisme :
Pelayanan
4. Proses SK/Izin
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah.
11. IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

A. IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI
1. Pendaftaran
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
4. Foto copy Surat izin fasilitas pelayanan
kesehatan yang masih berlaku
5. Izin Praktik Dokter Gigi (di Fasilitas
Kesehatan) terdahulu
7. Foto copy legalisir Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku
8. Surat pernyataan di atas kertas
bermaterai Rp. 6.000 dari pemohon yang
menyatakan bersedia menaati peraturan
yang berlaku.
24
9. Surat keterangan dari pimpinan, jika
PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
cm sebanyak 3 (tiga) lembar
B. Mekanisme :
Pelayanan
4. Proses SK/Izin
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah.
12. IZIN PRAKTIK ANALISIS

A. IZIN PRAKTIK ANALISIS
1. Pendaftaran
2. Surat permohonan di atas kertas
bermaterai Rp 6.000 atau formulir
permohonan Surat pernyataan di atas
kertas bermaterai Rp 6.000 tentang
kebenaran data dan keabsahan data
3. Identitas Pemohon (KTP, KK dan NPWP)
4. Jika yang mengajukan izin adalah
Badan Hukum :
- Akta pendirian (Kantor Pusat dan
Kantor Cabang, jika ada) dan SK
Pengesahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkunham, jika pada PT dan
Yayasan Kementrian/ Dinas Koperasi,
jika Koperasi Pengadilan Negeri, jika
CV
- Akta Perubahan SK dan SK
Perubahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham, jika Akta Pendirian
mengalami perubahan
- NPWP Badan Hukum
- Jika dikuasakan :
a. Surat kuasa di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
5. Foto copy Izin operasional atau izin
usaha tempat pemohon akan bekerja
6. Foto copy legalisir Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku
7. Izin Praktik Analis Laboratorium (di
Fasilitas Kesehatan) terdahulu
25
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang
memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
brmaterai Rp 6.000 dari pemohon yang
menyatakan tunduk kepada peraturan
yang berlaku
12. Pasfoto berwarna terbaru analis
laboratorium ukuran 4x6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar
B. Mekanisme :
1. Persyaratan dan Dokumen telah lengkap
dan benar
C. Masa Berlaku Izin 2 (Dua) Tahun
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah.
13. IZIN PRAKTEK APOTEKER

A. IZIN PRAKTEK APOTEKER
1. Pendaftaran
terdapat Pernyataan kebenaran dan
Kertas bermaterai Rp 6.000
3. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab :
- WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Kartu Keluarga (KK)
- Foto copy WNA : Kartu Kartu Izin
Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA /
Paspor
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas
kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP
5. Untuk permohonan SIPA di fasilitas
pelayanan kefarmasian : SIPA Kedua
harus melampirkan fotokopi SIPA Kesatu
atau SIPA Ketiga harus melampirkan
fotokopi SIPA Kesatu dan SIPA Kedua
Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
yang diperoleh dari Komite Farmasi
Nasional (KFN) dengan menunjukan STRA
asli
- Untuk permohonan SIPA di fasilitas
pelayanan kefarmasian :
Surat pernyataan mempunyai tempat
praktik profesi atau surat keterangan
dari pimpinan fasilitas pelayanan
26
kefarmasian yang menyatakan
bekerja di fasilitas tersebut sebagai
apoteker penanggung jawab
- Untuk permohonan SIPA di fasilitas
kefarmasian (fasilitas produksi atau
distribusi / penyaluran):
a. Surat keterangan dari pimpinan
fasilitas kefarmasian (fasilitas
produksi atau distribusi
/penyaluran) yang menyatakan
bekerja di fasilitas tersebut
b. Surat persetujuan dari atasan
langsung bagi apoteker yang akan
melaksanakan pekerjaan
kefarmasian di fasilitas
kefarmasian sebagai apoteker
penanggung jawab
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai
tempat praktik
7. Foto copy Ijazah Apoteker
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Izin sarana / BAPT untuk berpraktik atau
bekerja di sarana
B. Mekanisme :
dan benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
14. IZIN PRAKTIK REKAM MEDIK

A. IZIN PRAKTIK REKAM MEDIK
1. Pendaftaran
terdapat Pernyataan kebenaran dan
Kertas bermaterai Rp 6.000
3. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab :
- WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Kartu Keluarga (KK)
- Foto copy WNA : Kartu Kartu Izin
Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA /
Paspor
4. Akta Pendirian Kantor dan SK
Pengesahan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang
5. NPWP Perusahan/Badan
6. Foto copy Izin fasilitas pelayanan
kesehatan yang masih berlaku
7. Surat Tanda Registrasi (STR) Perekam
27
Medis yang masih berlaku
[Fotokopi] (disarankan untuk
menyerahkan STR yang telah dilegalisir,
walaupun dalam persyaratan tidak
memerlukan legalisir)
8. Surat Izin Praktik Perekam Medis (di
Fasilitas Kesehatan) terdahulu (untuk
yang perpanjang SIK)
9. Foto copi Ijasah
memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
11. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai
tempat praktik
B. Mekanisme :
dan benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
15. IZIN PRAKTIK CUCI DARAH

A. IZIN PRAKTEK CUCI DARAH
1. Pendaftaran
2. Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab
(Asli) Wajib
3. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
Wajib
4. SPPL Wajib
5. Denah Ruang dan Peta Lokasi Wajib
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
(PERNEFRI) Wajib
7. Rekomendasi dari dinas kesehatan
provinsi Wajib
8. Daftar ketenagaan yang terdiri dari:
- SIP Dokter spesialis dokter penyakit
dalam konsulen ginjal hipertensi
(SpPD-KGH)
- SIP Dokter Umum
- SIP perawatan mahir hemodialisis
sebanyak 3 orang
- SIP Tenaga elektromedik dengan
pelatihan khusus mesin dialysis
- Tenaga Administrasi
28
9. Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah
Medis Wajib
10. Daftar Peralatan Wajib
11. Scan bukti pembayaran PBB tahun
berjalan. Wajib
12. Scan bukti kepemilikan
tempat/perjanjian sewa menyewa. Wajib
13. ukum bermaterai) Wajib
14. Scan izin mendirikan klinik. Wajib
15. Persyaratan Teknis (Lokasi, Bangunan,
Prasarana, Ketenagaa/SDM, Peralatan,
Kefarmasian, Laboratorium disesuaikan
dengan kebutuhan/Klasifikasi Klinik).
Wajib
16. Izin Operasional Rumah Sakit. Wajib
17. Daftar sarana dan prasarana Tentatif
B. Mekanisme :
dan benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
16. IZIN PRAKTEK FISIOTERAPI

A. IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI
1. Pendaftaran
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy STRF
memiliki Surat Izin Praktik
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
tempat praktik pelayanan Fisioterapi
secara mandiri
sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar
belakang merah
7. Rekomendasi dari kepala dinas
kesehatan kabupaten/ kota atau pejabat
yang ditunjuk atau Tim teknis
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Surat izin kerja dan izin tinggal bagi
Warganegara Asing
10. Fotokopi STTB PBB tempat kerja atau
tempat tinggal pemohon
B. Mekanisme :
dan benar
29
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
17. IZIN PRAKTIK BIDAN

A. IZIN PRAKTIK BIDAN
1. Pendaftaran
3. Identitas Pemohon/Penangung Jawab.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(Fotokopi); WNI : Kartu Tanda Penduduk
(KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi);
WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas
(KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
- Surat kuasa di atas kertas bermaterai
Rp. 6.000
- KTP orang yang diberi kuasa
5. Izin operasional atau izin usaha fasilitas
pelayanan kesehatan tempat pemohon
akan bekerja [Fotokopi]
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
7. Ijazah [Fotokopi]
8. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
(kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain)
yang diselenggarakan oleh institusi
pendidikan nasional atau organisasi
profesi terkait yang diakui oleh
pemerintah [Fotokopi]
9. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS
atau TNI atau POLRI
12. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang
menyatakan:Akan bekerja sama dengan
puskesmas kecamatan setempat, Tidak
melakukan tindakan aborsi, Akan
melakukan penapisan pada ibu bersalin
B. Mekanisme :
Persyaratan dan Dokumen telah lengkap dan
benar
30
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
18. IZIN PERAKTIK PERAWAT

A. IZIN PERAKTIK PERAWAT
1. Pendaftaran
2. Foto copy Ijazah pendidikan perawat
3. Foto copy STR
4. Surat keterangan sehat dari dokter
lembar
6. Surat keterangan dari pimpian sarana
pelayanan kesehatan yang menyebutkan
tanggal mulai bekerja sebagai perawat
(PPNI)
8. Rekomendasi dari dinas teknis
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
19. IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI

A. IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI
1. Pendaftaran
2. Foto copy Ijazah pendidikan perawat gigi
3. Foto copy SIPG yang masih berlaku
4. Foto copy STR
lembar
7. Surat keterangan dari pimpian sarana
pelayanan kesehatan yang menyebutkan
tanggal mulai bekerja sebagai perawat
gigi
(PPGI)
B. Mekanisme :
benar
31
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
20. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

(TDUP) DAYA TARIK WISATA
A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
DAYA TARIK WISATA
1. Pendaftaran
2. Surat persetujuan RT
3. Surat rekomendasi dari Kelurahan
4. Surat rekomendasi dari Kecamatan
5. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha
6. Foto copy izin teknis dan Dokumen
Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL)
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
11. Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah

(TDUP) KAWASAN PARIWISATA
A. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

(TDUP) JASA TRANSPORTASI WISATA
1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
11. Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait
B. Mekanisme :
benar
32
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
1. Pendaftaran
5. Foto copy Akta pendirian Badan
Usaha
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
11. Rekomendasi dari Dinas Teknis
Terkait
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
E. Biaya : 0 Rupiah

(TDUP) JASA PERJALANAN WISATA
1. Pendaftaran
5. Foto copy Akta pendirian Badan
Usaha
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
Terkait
33
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
24. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

JASA MAKANAN DAN MINUMAN
1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
11. Rekomendasi dari Dinas Teknis Terkait
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah

PENYEDIAAN AKOMODASI
(TDUP) PENYEDIAAN AKOMODASI
1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
34
12. Surat Keterangan Perkiraan Kapasitas
Penyediaan Akomodasi
13. Surat Keterangan Fasilitas yang tersedia
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah

(TDUP) PENYELENGGARAAN KEGIATAN
HIBURAN DAN REKREASI

PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN
DAN REKREASI
1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah

(TDUP) PENYELENGGARAAN PERTEMUAN,
PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN
PAMERAN
PENYELENGGARAAN PERTEMUAN,
PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN
PAMERAN
35
Persyaratan Pemenuhan Komitmen :
1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah

(TDUP) JASA INFORMASI PARIWISATA
JASA INFORMASI PARIWISATA

1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
36
(TDUP) JASA KONSULTAN PARIWISATA
(TDUP) JASA KONSULTAN PARIWISATA
1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah

JASA PRAMUWISATA PARIWISATA
JASA PRAMUWISATA

1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
37
Biaya : 0 Rupiah

WISATA TIRTA
WISATA TIRTA

1. Pendaftaran
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah

(TDUP) SPA (SOLUS PER AQUA)
SPA (SOLUS PER AQUA)

1. Pendaftaran
Lingkungan
7. Foto copy KTP
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy SITU
10. Foto copy SIUP
B. Mekanisme :
benar
38
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
33. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)

A. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)

1. Pendaftaran
2. Akte pendirian perusahaan dan
perubahan yang terakhir
3. Nomor pokok wajib pajak (NPWP)
4. Surat Izin Tempat Usaha
5. Rekomendasi sesuai dengan perencanaan
pembangunan perkebunan
Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota
untuk IUP yang diterbitkan oleh
Gubernur
6. Rekomendasi kesesuaian dengan
perencanaan pembangunan perkebunan
provinsi dari Gubernur untuk IUP yang
diterbitkan oleh Bupati/Walikota
7. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi
dengan peta digital calon lokasi dengan
skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta
dan file elektronik) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
tidak dapat izin yang diberikan pada
pihak lain)
9. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan
dari Dinas yang membidangi kehutanan,
apabila areal berasal dari kawasan hutan
10. Jaminan pasokan bahan baku dengan
menggunakan format seperti tercantum
daam lampiran IV dan lampiran XII
11. Rencana kerja pembangunan kebun dan
unit pengelola hasil perkebunan
termasuk rencana fasilitasi
pembangunan kebun untuk masyarakat
sekitar
12. Izin lingkungan dari Gubernur atau
Bupati/Walikota sesuai kewenangan
13. Pernyataan kesanggupan perusahaan :
a. Memiliki sumber daya manusia,
sarana, prasarana dan sistem untuk
melakukan pengendalian organisme
pengganggu tumbuhan (OPT)
b. Memiliki sumber daya manusia,
sarana, prasarana dan sistem untuk
melakukan pembukaan lahan tanpa
bakar serta pengendalian kebakaran
c. Memfasilitasi pembangunan kebun
39
untuk masyarakat sekitar sesuai
pasal 15 yang dilengkapi dengan
rencana kerja dan rencana
pembiayaan
d. Melaksanakan kemitraan dengan
pekebun, karyawan, dan masyarakat
sekitar perkebunan
14. Surat pernyataan dari pemohon bahwa
situs perusahaan perkebunan sebagai
usaha mandiri atau bagian dari kelompok
(Group) perusahaan perkebunan belum
menguasai lahan melebihi batas paling
luas sebagaimana dimaksud dalam pasal
17 dengan menggunakan format seperti
tercantum dalam lampiran XI
B. Mekanisme :
benar
C. Masa Berlaku Izin 3 (Tiga) Tahun
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
34. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)

A. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)
1. Pendaftaran
2. Akte pendirian perusahaan dan perubahan
yang terakhir
pembangunan perkebunan Kabupaten/Kota
dari Bupati/Walikota untuk IUP yang
diterbitkan oleh Gubernur
dengan peta digital calon lokasi dengan skala
1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file
elektronik) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan tidak dapat izin
yang diberikan pada pihak lain)
8. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari
Dinas yang membidangi kehutanan, apabila
areal berasal dari kawasan hutan
9. Rencana kerja pembangunan kebun dan unit
pengelola hasil perkebunan termasuk
rencana fasilitas pembangunan kebun untuk
masyarakat sekitar
40
11. Pernyataan kesanggupan perusahaan :
a. Memiliki sumber daya manusia, sarana,
prasarana dan sistem untuk melakukan
pengendalian organisme pengganggu
tumbuhan (OPT)
b. Memiliki sumber daya manusia, sarana,
prasarana dan sistem untuk melakukan
pembukaan lahan tanpa bakar serta
pengendalian kebakaran
c. Memfasilitasi pembangunan kebun untuk
masyarakat sekitar sesuai pasal 15 yang
dilengkapi dengan rencana kerja dan
rencana pembiayaan
d. Melaksanakan kemitraan dengan
pekebun, karyawan, dan masyarakat
sekitar perkebunan
12. Surat pernyataan dari pemohon bahwa situs
perusahaan perkebunan sebagai usaha
mandiri atau bagian dari kelompok (Group)
perusahaan perkebunan belum menguasai
lahan melebihi batas paling luas
sebagaimana dimaksud dalam pasal 17
dengan menggunakan format seperti
tercantum dalam lampiran XI
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
35. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-P)

A. IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-P)

1. Pendaftaran
2. Akte pendirian perusahaan dan
perubahan yang terakhir
pembangunan perkebunan
Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota
untuk IUP yang diterbitkan oleh
Gubernur
41
dengan peta digital calon lokasi dengan
skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta
dan file elektronik) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
tidak dapat izin yang diberikan pada
pihak lain)
9. Jaminan pasokan bahan baku dengan
menggunakan format seperti tercantum
daam lampiran IV dan lampiran XII
10. Rencana kerja pembangunan usaha
industri pengolahan hasil perkebunan
12. Pernyataan kesediaan untuk melakukan
kemitraan dengan menggunakan format
seperti tercantum dalam lampiran XII
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
36. IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING

A. IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING
(PERPANJANGAN)
1. Pendaftaran
2. Alasan perpanjang IMTA
3. Copy IMTA yang masih berlaku
4. Bukti pembayaran DKPTKA melalui bank
pemerintah yang ditunjuk oleh Menteri atau
retribusi melalui bank yang ditunjuk oleh
Gubernur atau Bupati/Walikota
5. Copy keputusan RPTKA yang masih berlaku
6. Copy paspor TKA yang masih berlaku
7. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6
8. Copy perjanjian kerja atau perjanjian
melakukan pekerjaan
9. Copy bukti gaji/ upah TKA
10. Copy NPWP bagi TKA yang bekerja lebih dari
6 (enam) bulan
11. Copy NPWP bagi pemberi kerja
12. Bukti polis asuransi di perusahaan asuransi
berbadan hukum Indonesia
13. Copy bukti kepesertaan ikut program
Jaminan Sosial Nasional bagi TKA yang
bekerja lebih dari 6 (enam) bulan
42
14. Copy surat penunjukan TKI pendamping
15. Laporan realisasi pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan TKI pendaming dalam rangka
alih teknologi
16. Rekomendasi jabatan yang akan diduduki
oleh TKA dari instansi teknis sesuai dengan
peraturan yang berlaku di instansi teknis
terkait
B. Mekanisme :
benar
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
37. IZIN LOKASI

A. IZIN LOKASI

1. Pendaftaran
2. Surat permohonan dari Bupati
3. Pencadangan lahan dari Bupati
4. Laporan Pra Survey
5. Peta lokasi yang dimohon dengan skala
1:100.000 atau 1:50.000
6. Proposal
7. Akta pendirian perusahaan dan
perubahannya
8. Foto copy KTP pemohon
9. NPWP
11. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
12. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
13. Keputusan Menteri Hukum dan HAM
Republik Indonesia tentang pengesahan
Badan Hukum perseroan
14. Surat keterangan domisili perusahaan
dari Lurah setempat dan diketahui oleh
camat
15. Pernyataan ganti rugi
16. Risalah pertimbangan teknis dari kantor
pertanahan Kab. Sintang
Mekanisme :
benar
Masa Berlaku Izin 2 (Dua) Tahun
Waktu Penyelesaian
43
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
38. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

A. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI BARU
Syarat Pemenuhan komitmen :

1. Pendaftaran
2. Menyerahkan Rekaman Akte Pendirian
Badan Usaha Jasa Konstrusi da
Pengesahan Akta Pendirian Perusahaan
untuk Perseroan Terbatas (PT)
3. Menyerahkan Rekaman Surat Izin Tempat
Usaha
4. Menyerahkan Rekaman Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP)/Bukti Pendaftaran
Wajib Pajak
5. Menyerahkan Rekaman Sertifikan Badan
Usaha (SBU) yang telah di Registrasi oleh
lembaga serta foto copy nya
6. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian
(SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan
(SKT) dari Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT-BU) yang telah
diregistrasi oleh Lembaga
7. Menyerahkan Rekaman Kartu Penanggung
Jawab Teknik Badan Usaha (PJU-BU) yang
dilengkapi surat pernyataan pengikatan
diri Tenaga Ahli/Terampil dengan
Penanggung Jawab Utama Badan Usaha
(PJU-BU)
8. Foto copy Kartu Tanda Kepersertaan BPJS
9. Rekomendasi Dari Dinas Teknis
10. Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
B. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

PERPANJANGAN
1. Pendaftaran
2. Menyerahkan Rekaman Sertifikan Badan
Usaha (SBU) yang telah di Registrasi oleh
lembaga serta foto copy nya
3. Menyerahkan Rekaman Sertifikat
Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat
Keterampilan (SKT) dari Penanggung
Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU)
yang telah diregistrasi oleh
4. Menyerahkan Rekaman Kartu
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
(PJU-BU) yang dilengkapi surat
pernyataan pengikatan diri Tenaga
Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab
Utama Badan Usaha (PJU-BU)
5. Menyelesaikan kewajiban pembayaran
Pajak Penghasilan (PPH atas Kontrak)
yang diperolehnya yang menjadi
44
kewajibannya
6. Rekomendasi Dari Dinas Teknis
7. Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
C. PERUBAHAN IZIN USAHA JASA

KONSTRUKSI (IUJK)
Syarat Pemenuhan Komitmen :

1. Pendaftaran
2. Menyerahkan Akta Perubahan nama
direksi/pengurus untuk perubahan data
nama dan direksi/pengurus
3. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha
Jasa Konstruksi untuk perubahan alamat
Badan Usaha Jasa Konstruksi
4. Akta perubahan untuk perubahan nama
Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK)
5. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan
klasifikasi dan kualifikasi usaha
Mekanisme :
benar
Masa Berlaku Izin 3 (Tiga) Tahun

Waktu Penyelesaian
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
39. IZIN REKLAME

A. IZIN PEMASANGAN REKLAME BARU

1. Pendaftaran
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
pemilik/penanggungjawab Papan
Reklame
3. Foto copy NPWP/NPWPD
4. Foto copy SIUP, SITU, TDP (jika
perusahaan Berbadan Hukum)
5. Foto copy Akta Pendirian jika Berbadan
Hukum
6. Sket lokasi
7. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan
8. Foto copy PBB
9. Gambar konstruksi
10. Gambar produk reklame
11. Tanda pelunasan Pajak dari Dinas
Pendapatan
B. IZIN PEMASANGAN REKLAME

PERPANJANGAN
45
1. Pendaftaran
2. Foto copy kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pemilik/penanggung jawab Papan Reklame
3. Asli Izin Pemasangan Reklame
4. Bukti pelunasan pajak
Mekanisme :
benar
Masa Berlaku Izin 1 (Satu) Tahun
Waktu Penyelesaian
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
40. IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)

A. IUTM YANG BERDIRI SENDIRI

1. Pendaftaran
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pemilik/penanggungjawab usaha
3. Foto copy Izin Prinsip dari Bupati
4. Foto copy hasil analisa kondisi sosial
ekonomi masyarakat untuk luas usaha
diatas 400 M2
6. Foto copy Izin Lokasi dari SKPD teknis
7. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha
8. Foto copy Surat Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
9. Foto copy Akta Pendirian dan/atau
perubahan perusahaan dan
pengesahannya bagi perusahaan yang
berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT)
atau Koperasi
10. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro
dan Usaha Kecil
11. Pas photo penanggung jawab / direktur
ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
12. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)
B. IUTM YANG TERINTEGRASI DENGAN PUSAT

PEMBELANJAAN ATAU BANGUNAN /
KAWASAN LAINNYA

1. Pendaftaran
3. Foto copy Izin Prinsip dari Bupati
diatas 400 M2
46
6. Fotocopy IUPP Pusat Perbelanjaan atau
bangunan lainnya tempat berdirinya
Pasar Tradisional atau Toko Modern
7. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha
8. Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan
(IMB)
atau Koperasi
dan Usaha Kecil
C. PENDAFTARAN ULANG IZIN USAHA TOKO

MODERN

1. Pendaftaran
diatas 400 M2
6. Foto copy Surat Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
atau Koperasi
dan Usaha Kecil
9. Asli Izin Usaha Toko Modern
Mekanisme :
benar
Waktu Penyelesaian
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
47
41. IZIN KURSUS
A. IZIN KURSUS BARU
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pendiri
3. Susuna pengurus dan rincian tugas
4. Surat keterangan domisili Kepala
Desa/Lurah
5. Keterangan kepemilkan atau kuasa
penggunaan tempat pembelajaran selama 3
(tiga) tahun
6. Dalam hal pendiri adalah badan hukum,
Pendiri melampirkan Surat Penetapan
Badan Hukum dari Kementerian di Bidang
Hukum
7. Persyaratan teknis berupa dokumen
Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan
dengan mengacu pada Standar Nasional
Pendidikan
8. Copy SKCK
9. Rekomendasi HIPKI
Mekanisme :
benar
Masa Berlaku Izin 5 (Lima) Tahun

Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
42. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

A. SIUP PERUSAHAAN BERBENTUK
PERSEROAN TERBATAS (PT)
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Foto copy Akte Notaris Pendirian
Perusahaan
3. Foto copy Akte Perubahan Perusahaan
(jika ada)
4. Foto copy SK pengesahan Badan Hukum
dari Menteri Hukum dan HAM
5. Foto copy Kartu Tanda
Penduduk/Dirut/Penanggungjawab
Perusahaan
7. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP
tentang lokasi perusahaan
8. Pas photo penanggung jawab/Direktur
10. Neraca awal perusahaan bila Berbadan
48
Hukum (PT)
B. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

COMANDITER (CV/Firma)
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan
yang didaftarkan pada Pengadilan
3. Foto copy Akte Perubahan Perusahaan
(jika ada)
Penduduk/Dirut/Penanggungjawab
Perusahaan
tentang lokasi perusahaan
C. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

BERBENTUK KOPERASI
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Foto copy Akte Notaris Pendirian
Koperasi yang telah mendapatkan
Pengesahan dari Instansi yang
berwenang
3. Foto copy Akte Perubahan Koperasi (bila
ada)
Penduduk/Dirut/Penanggung jawab
Koperasi
tentang lokasi usaha Koperasi
Mekanisme :
benar
Masa Berlaku : Selama Pelaku Usaha

menjalankan usaha dan/atau kegiatannya

Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
43. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

A. TANDA DAFTAR GUDANG BARU
Syarat :
49
1. Pendaftaran
2. Foto copy IMB Gudang
3. Foto copy Akta Notaris Pendirian
Perusahaan dan Pengesahannya (bagi
Perusahaan yang Berbadan Hukum)
5. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan
7. Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan
8. Sket lokasi
B. TANDA DAFTAR GUDANG PERPANJANGAN
1. Pendaftaran
2. Foto copy IMB Gudang
3. Foto copy Akta Notaris Pendirian
Perusahaan dan Pengesahannya (bagi
Perusahaan yang Berbadan Hukum)
5. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan
7. Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan
8. Sket lokasi
Mekanisme :
benar


Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
44. IZIN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL

A. IZIN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan
dilengkapi dengan anggaran dasar
perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan
perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari
Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP
perusahaan
3. Foto copy anggaran dasar bagi badan usaha
Koperasi, yayasan dilengkapi dengan
pengesahan anggaran dasar badan usaha
koperasi oleh instansi yang berwenang serta
NPWP Perusahaan
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih
berlaku dan NPWP untuk perusahaan
perorangan
5. Keterangan Rencana kegiatan :
o Untuk Industri, berupa diagram alir
produksi dilengkapi dengan penjelasan
detail uraian proses produksi dengan
50
mencantumkan jenis bahan baku
o Untuk Sektor Jasa, berupa uraian kegiatan
yang akan dilakukan dan penjelasan
produk jasa yang dihasilkan
6. Rekomendasi dari SKPD Teknis apabila di

persyarakan sesuai ketentuan bidang usaha
7. Surat Kuasa Asli bermaterai cukup, bagi
permohonan yang tidak disampaikan secara
langsung oleh pemohon
B. YANG TELAH BERBADAN HUKUM

INDONESIA
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Keterangan pemohon
a. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan
perubahannya
b. Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar
Perusahaan dan
persetujuan/pemberitahuan atas
perubahan Menteri Hukum dan HAM
c. Rekaman NPWP Perusahaan yang telah
dilakukan konfirmasi Status Wajib Pajak
(KSWP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
d. Bukti diri pemegang saham, berupa :
- Dalam hal pemegang saham adalah
Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi
pemerintah yang bersangkutan atau
surat yang dikeluarkan oleh
perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor
badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of
association) dalam bahasa Inggris atau
terjemahannya dalam bahasa
Indonesia
perseorangan Indonesia, agar
melampirkan rekaman KTP dan
rekaman NPWP yang telah dilakukan
konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
- Dalam hal pemohon merupakan warga
negara Indonesia pemegang KMILN,
agar melampirkan KMILN dan tidak
disyaratkan NPWP
Badan Hukum Indonesia agar
melampirkan rekaman Akta Pendirian
Perusahaan dan perubahannya
dilengkapi pengesahan dan
persetujuan/pemberitahuan dari
51
Menteri Hukum dan HAM dan rekaman
NPWP yang telah dilakukan Konfirmasi
Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, serta
perizinan yang dimiliki perusahaan
C. YANG BELUM BERBADAN HUKUM

INDONESIA
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Keterangan Pemohon
a. Dalam hal pemohon adalah Negara lain,
wajib melampirkan surat dari instansi
pemerintah negara yang bersangkutan
atau surat yang dikeluarkan oleh
Kedutaan Besar / Kantor perwakilan
negara yang bersangkutan di Indonesia
b. Dalam hal pemohon adalah perseorangan
asing, agar melampirkan rekaman paspor
c. Dalam hal pemohon adalah badan usaha
asing, agar melampirkan rekaman
anggaran dasar (article of association)
dalam Bahasa Inggris atau
terjemahannya dalam Bahasa Indonesia
d. Dalam hal pemohon adalah perseorangan
Indonesia, agar melampirkan rekaman
Kartu Tanda Penduduk dan rekaman
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang
telah dilakukan Konfirmasi Status Wajib
Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
e. Dalam hal pemohon merupakan warga
Negara Indonesia pemegang KMILN, agar
melampirkan KMILN dan tidak
disyaratkan NPWP
f. Dalam hal pemohonan adalah Badan
Hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan
perubahannya lengkap dengan
pengesahan dan persetujuan /
pemberitahuan dari Menteri Hukum dan
HAM, serta rekaman NPWP yang telah
dilakukan Konfirmasi Status Wajib Pajak
(KSWP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, serta
perizinan yang dimiliki perusahaan
3. Keterangan Rencana Penanaman Modal
a. Untuk Industri, berupa diagram alir
produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail
uraian proses produksi dengan
b. Untuk sektor jasa, berupa uraian
kegiatan yang dilakukan dan penjelasan
52
Mekanisme :
benar

Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
45. IZIN PERUBAHAN PENDAFTARAN

PENANAMAN MODAL
A. IZIN PERUBAHAN PENDAFTARAN
PENANAMAN MODAL
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Perizinan yang dimliki (Rekaman pendaftaran
penanaman modal/Izin prinsip/izin
investasi/Izin prinsip perluasan/izin usaha
dan perubahannya bila ada
3. Keterangan rencana penanaman modal
a. Untuk industri, berupa diagram air
produksi (flw chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail
uraian proses produksi dengan
b. Rekomendasi dari instansi pemerintah
terkait apabila dipersyaratkan
c. Untuk sektor jasa, berupa uraian
kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan
d. Khusus untuk proyek perluasan dalam
bidang usaha industri, melampirkan
rekapitulasi kapasitas produksi
4. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
periode laporan terakhir (untuk permohonan
yang sebelumnya telah memiliki izin)
5. Hasil pemeriksaaan lapangan apabila
diperlukan
6. Surat kuasa bila pengajuan permohonan
tidak dilakukan secara langsung oleh
pimpinan perusahaan
7. Apabila terjadi perubahan rencana
permodalan, ditambah dengan :
a. Kesepakatan para pemegang saham
dalam perseroan yang dituangkan dalam
bentuk :
- Rekaman risalah rapat umum
pemegang sahan (RUPS) Yang she
sesuai anggaran dasar perusahaan
atau keputusan sirkular yang
ditandatangani oleh seluruh
pemegang saham dan telah dicatat
(waarmerking) oleh Notaris, atau
- Rekaman pernyataan keputusan
rapat/berita acara rapat dalam
53
bentuk Akta Notaris
b. Yang memenuhi ketentuan peraturan
perundang undangan, yang secara tegas
mencantumkan posisi kepemilikan saham
terakhir yang teah disepakati dengan nilai
nominal saham masing-masing para
pemegang saham
c. Melampirkan bukti diri para pemegang
saham baru, apabila ada
d. Apabila ada perubahan nama pemegang
saham, melampirkan certficate change of
name atau sejenisnya
8. Apabila terjadi perubahan nama perusahaan,
ditambah dengan :
- Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang
Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran
Dasar Perusahaan atau Keputusan
Sirkuair yang ditandatangani seluruh
pemegang saham dan telah dicatat
(waarmerking) oleh Notaris, atau
- Bukti pemesanan nama Data Isian Akta
Notaris (perubahan) dengan status
diterima oleh Kementerian Hukum dan
HAM
9. Apabila terjadi perubahan NPWP, ditambah
dengan NPWP terbaru
10. Apabila perusahaan dan/atau lokasi proyek,
ditambah dengan :
a. Surat keterangan domisili
b. Perjanjian sewa menyewa
c. Dokumen pendukung lainnya
11. Apabila terjadi perubahan bidang usaha dan
jenis produksi, ditembah dengan :
a. Untuk industri, berupa diagram air
produksi (flw chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian
proses produksi dengan mencantumkan
jenis bahan baku
b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan
yang akan dilakukan dan penjelasan
c. Rekomendasi dari instansi pemerintanh
terkait apabila dipersyaratkan
d. Dokumen pendukung lainnya
12. Apabila terjadi perubahan nilai investasi,
luas tanah atau tenaga kerja, ditambah
dengan :
a. Alasan detail dan jelas mengenai
perubahan dari pimpinan perusahaan
b. Dokumen pendukung lainnya
13. Apabila terjadi perpanjangan masa berlaku,
ditambah dengan :
a. Bukti perogres kegiatan yang dilakukan
perusahaan selama ini
b. Alasan detail dan jelas mengenai
permohonan perpanjangan jangka
waktu penyelesaian peroyek dari
pimpinan perusahaan
54
Mekanisme :
benar
Waktu Penyelesaian :1 (Satu) Hari Kerja

Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
46. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN
MODAL
A. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN
MODAL
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Rekaman Izin Prinsip / Izin Prinsip
Perluasan / Izin Usaha dan perubahannya
apabila ada
3. Rekaman Izin Prinsip / surat persetujuan
penanaman modal / izin usaha / izin
kementerian / lembaga / dinas terkait yang
telah dimiliki
4. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan
perubahannya dilengkapi dengan anggaran
dasar perusahaan dan persetujuan /
pemberitahuan perubahan, pengesahan
Akta Pendirian dari Kementerian Hukum
dan HAM serta NPWP perusahaan
b. Untuk Sektor Jasa, berupa uraian
7. Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan
perusahaan
8. Tanda terima penyampaian LKPM dari
PDKPM dam LKPM terakhir
9. Hasil pemeriksaan lapangan (apabila
diperlukan)
10. Permohonan yang tidak disampaikan secara
langsung oleh pemohon harus dilampiri
surat kuasa asli bermaterai cukup
Mekanisme :
benar
Masa Berlaku Izin 3 (Tiga) Tahun

Dengan catatan :
55
Biaya : 0 Rupiah
47. IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN

MODAL
A. IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN
MODAL
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip
Perluasan/ Izin Usaha dan perubahannya
apabila ada
3. Rekaman Izin Prinsip/ surat persetujuan
penanaman modal/izin usaha/izin
kementerian/lembaga/dinas terkait yang
telah dimiliki
dasar perusahaan dan
persetujuan/pemberitahuan perubahan,
pengesahan Akta Pendirian dari
perusahaan
5. Untuk perubahan kapasitan tanpa
perubahan investasi agar alasan perubahan
dari pimpinan perusahaan
b. Untuk Sektor Jasa, berupa uraian
7. Untuk perubahan pemasaran dan perkiraan
nilai ekspor per tahun, melampirkan alasan
perubahan dari pimpinan perusahaan
9. Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan
perusahaan
10. Tanda terima penyampaian LKPM dari
PDKPM dam LKPM terakhir
diperlukan)
12. Permohonan yang tidak disampaikan secara
langsung oleh pemohon harus dilampiri
surat kuasa asli bermaterai cukup
Mekanisme :
benar

Dengan catatan :
56
Biaya : 0 Rupiah
48. IZIN USAHA PENANAMAN MODAL

A. IZIN USAHA PENANAMAN MODAL
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Rekaman perizinan berupa pendaftaran/izin
prinsip/surat persetujuan penanaman
modal/izin usaha/izin
kementerian/lembaga/dinas terkait yang
telah dimiliki
perusahaan
4. Rekaman rekomendasi dari SKPD Teknis
5. Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau
alamat prusahaan terdiri dari :
a. Rekaman bukti penguasaan tanah
dan/atau bangunan untuk
kantor/gedung berupa akta jual beli
oleh PPAT atas nama perusahaan,
sertifikat hak atas tanah dan izin
mendirikan bangunan (IMB)
b. Bukti perjanjian sewa menyewa y=tanah
dan/atau gedung/bangunan berupa
perjanjian sewa menyewa atas tanah
dan bangunan dengan jangka waktu
sewa minimal 3 (tiga) tahun untuk
bidang industri dan minimal 1 (satu)
tahun untuk bidang usaha perdagangan
terhitung sejak tanggal permohonan
diajukan
c. Bukti afiliasi perjanjian pinjam pakai
d. Dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-
UPL/SPPL)
e. Hasil pemeriksaan lapangan
Mekanisme :
benar

Waktu Penyelesaian
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
49. IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN
57
MODAL
A. IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN
MODAL
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa izin
prinsip/izin prinsip perluasan/surat
persetujuan penanaman modal/izin usaha
pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian
Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan
4. Rekaman rekomendasi dari SKPD Teknis
alamat perusahaan terdiri dari :
kantor/gudang perua :
- Akta jual beli oleh PPATatas nama
perusahaan
- Sertifikat Hak atas Tanah; dan
- Izin mendirikan Bangunan
b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah
dan/atau gedung/bangunan, berupa
rekaman perjanjian sewa menyewa tanah
dan bangunan dengan jangka waktu sewa
:
- Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang
usaha industri
- Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang
usaha jasa/perdagangan
c. Bukti afiliasi dan perjanjian pakai, bila :
- Tempat kedudukan kantor pusat
berada dalam 1 (satu) banguna secara
utuh dan terpadu dengan beberapa
perusaan lainnya yang memiliki
afiliasi
perusahaan berada di lahan atau
bangunan yang dikuasai oleh
perusahaan lain yang dimiliki afiliasi
- Afiliasi sebagaimana yang dimaksud
di atas, apabila 1 (satu) grup
perusahaan, yang dibuktikan dengan
kepemilikan saham dalam akta
perusahaan
d. Kelengkapan perizinan daerah sesuai
dengan lokasi proyek :
- Surat Izin Tempat Usaha
- Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-
UPL/SPPL)
- Hasil pemeriksaan lapangan (apabila
diperlukan)
- Tanda terima penyampaian LKPM dari
PDKPM dan LKPM terakhir
e. Rekapitulasi jenis dan kapasitas
58
produksi, investasi dan sumber
pembiayaan dari izin-izin usaha yang
pernah dimiliki
f. Permohonan yang tidak disampaikan
secara langsung oleh pemohon harus
dilampiri surat kuasa asli bermaterai
cukup
Mekanisme :
benar
Masa berlaku : Selama Pelaku Usaha


Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
50. IZIN USAHA PENGGABUNGAN PENANAMAN

MODAL
A. IZIN USAHA PENGGABUNGAN PENANAMAN
MODAL
Syarat :
1. Pendaftaran
2. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa izin
prinsip perubahan perusahaan
perusahaan
4. Rekaman Rekomendasi dari SKPD Teknis
alamat perusahaan terdiri dari :
kantor/gudang perua :
- Akta jual beli oleh PPATatas nama
perusahaan
- Sertifikat Hak atas Tanah; dan
- Izin mendirikan Bangunan
b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah
dan/atau gedung/bangunan, berupa
rekaman perjanjian sewa menyewa
tanah dan bangunan dengan jangka
waktu sewa :
- Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang
usaha industry
- Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang
usaha jasa/perdagangan
c. Perjanjian pinjam pakai, bila :
berada dalam 1 (satu) banguna secara
59
utuh dan terpadu dengan beberapa
perusaan lainnya yang memiliki
afiliasi
perusahaan berada di lahan atau
bangunan yang dikuasai oleh
perusahaan lain yang dimiliki afiliasi
d. Kelengkapan perizinan daerah sesuai
dengan lokasi proyek :
- Surat Izin Tempat Usaha
- Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-
UPL/SPPL)
- Hasil pemeriksaan lapangan (apabila
diperlukan)
- Tanda terima penyampaian LKPM dari
PDKPM dan LKPM terakhir
e. Rekapitulasi jenis dan kapasitas
produksi, investasi dan sumber
pembiayaan dari izin-izin usaha yang
pernah dimiliki
f. Permohonan yang tidak disampaikan
secara langsung oleh pemohon harus
dilampiri surat kuasa asli bermaterai
cukup
Mekanisme :
benar

Waktu Penyelesaian
1 (Satu) Hari Kerja
Dengan catatan :
Biaya : 0 Rupiah
60
51. IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN
MODAL
A. Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Rekaman Perizinan yang dimiliki
berupa izin prinsip perubahan
perusahaan
3. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan
dan perubahannya dilengkapi dengan
anggaran dasar perusahaan dan
persetujuan/pemberitahuan
perubahan, pengesahan Akta Pendirian
dari Kementerian Hukum dan HAM
serta NPWP Perusahaan
4. Rekaman Rekomendasi dari SKPD
Teknis
5. Data pendukung perubahan jenis
produksi akibar dari dilakukannya
diversifikasi berupa :
1. Diagram air produksi (flow chart of
production) dilengkapi dengan
penjelasan detail
2. Penjelasan perhitungan kapasitas
produksi dan gambar jenis produksi
6. Untuk perubahan pemasaran dan
perkiraan nilai ekspor pertahun,
melampirkan alasan perubahan dari
direksi/pimpinan perusahaan
diperlukan)
8. Tanda terima penyampaian laporan
penanaman modal dan laporan
kegiatan penanaman modal
9. Permohonan ditandatangani di atas
materai cukup oleh direksi/pimpinan
perusahaan dan stampel perusahaan
10. Permohonan yang tidak disampaikan
secara langsung dilakukan oleh
pemohon harus dilampiri surat kuasa
asli bermaterai cukup
52. IZIN USAHA ANGKUTAN UMUM
D. Izin Usaha Angkutan Umum
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Surat Permohonan
3. Fotocopy Akte Notaris
4. Fotocopy NPWP
5. Fotocopy SITU
6. Fotocopy SIUP
7. Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan
8. Berbadan Hukum BUMN, BUMD,
Koperasi atau Perseroan Terbatas
9. Rekomendasi Dinas Terkait
10. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak
2 (dua) lembar
53. IZIN USAHA ANGKUTAN SUNGAI DAN
61
DANAU
F. Izin Usaha Angkutan Sungai dan Danau
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Perorangan, Badan Hukum (PT, BUMN,
BUMD, Koperasi) yang didirikan khusus
untuk usaha tersebut
3. Fotocopy Akte Perusahaan untuk PT,
BUMN, BUMD, Koperasi
4. Fotocopy KTP untuk perorangan
5. Pernyataan tertulis sanggup memiliki 1
(satu) unit kapal yang memenuhi
persyaratan teknis
6. Memiliki surat keterangan domisili
perusahaan / pemilik
7. Fotocopy NPWP
8. Rekomendasi Dinas Teknis
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak
2 (dua) lembar
54. IZIN APOTIK OBAT
A. Izin Apotik Obat
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy pemilik sarana apotik (PSA)
dan Apoteker penanggung jawab apotek
3. Fotocopy Ijazah Apoteker
4. Fotocopy SITU sarana apotik
5. Fotocopy SIUP sarana apotik
6. NPWP PSA dan APA
7. Fotocopy SIPA Apoteker penanggung
jawab
8. Fotocopy ijazah AA/TTK
9. Surat keterangan sehat apoteker
penanggung jawab
10. Fotocopy SIKTTK Tenaga Teknis Farmasi
11. Surat Keterangan Sehat Tenaga Teknis
Farmasi
12. Denah lokasi apotik
13. Denah ruangan apotik
14. Akta perjanjian kerjasama antar APA
dan PSA
15. Rekomendasi dari IAI untuk APA
16. Surat izin atasan langsung (bagi PNS,
TNI dan karyawan instansi pemerintah
lainnya)
17. Surat pernyataan APA bahwa tidak
bekerja tetap pada perusahaan Farmasi
lain dan tidak menjadi APA di apotek
lain (Asli bermaterai)
18. Surat pernyataan PSA tidak terlibat
pelanggaran dalam bidang obat
19. Daftar alat perlengkapan apotek
(terperinci)
20. Daftar tenaga apotek
21. Fotocopy SPPL dari Dinas Lingkungan
Hidup
55. IZIN PONDOK PERSALINAN DESA
62
(POLINDES)
A. Izin Pondok Persalinan Desa (POLINDES)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Tersedianya bidan di desa yang bekerja
penuh untuk mengelola Polindes
3. Tersedianya sarana untuk
melaksanakan tugas pokok dan fungsi
bidan, antara lain :
a. Bidan kit
b. IUD kit
c. Sarana imunisasi dasar dan
imusinasi ibu hamil
d. Timbangan
e. Pengukur tinggi badan
f. Infus set dan cairan D 5%, NaCl
0,9%
g. Obat-obatan sederhana dan
uteronika
h. Buku-buku pedoman KIA, KB dan
pedoman kesehatan lainnya
i. Inkubator sederhana
4. Memenuhi persyaratan rumah sehat,
anatar lain :
a. Penyediaan air bersih
b. Ventilasi cukup
c. Penerangan cukup
d. Tersedianya sarana pembuangan air
limbah
e. Lingkungan perkaranagan bersih
f. Ukuran minimal 3x4 m2
5. Lokasi mudah dicapai dengan mudah
oleh penduduk sekitarnya dan mudah
dijangkau oleh kendaraan roda 4
6. Ada tempat untuk melakukan
pertolongan persalinan dan perawatan
postpartum minimal 1 tempat tidur
56. IZIN POS KESEHATAN DESA (POSKESDES)
A. Izin Pos Kesehatan Desa (POSKESDES)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Poskesdes diselenggarakan oleh tenaga
kesehatan (minimal seorang bidan /
perawat) dengan dibantu oleh sekurang-
kurangnya 2 (dua) orang kader
3. Penyelenggaraan pelayanan Poskesdes
harus tersedia sarana fisik bangunan,
pelengkapan dan peralatan kesehatan.
Guna kelamcaran komunikasi dengan
masyarakat dan dengan sarana
kesehatan khususnya Puskesmas
4. Poskesdes sebaiknya memiliki sarana
komunikasi (telepon, ponsel atau kurir)
5. Pembangunan sarana fisik Poskesdes
dapat dilaksanakan melalui berbagai
cara, yaitu dengan urutan alternatif
sebagai berikut :
a. Mengembangkan Pondok Bersalin
63
Desa (POLINDES) yang telah ada
menjadi Poskesdes, memanfaatkan
bangunan yang sudah ada, yaitu
misal Balai RW, Balai Desa, Balai
Pertemuan Desa dan lain-lain
b. Membangun baru, yaitu dengan
pendanaan dari pemerintah (Pusat
atau Daerah), donatur, dunia usaha
atau swadaya masyarakat
57. IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH BIDAN
(MANDIRI) SWASTA
1. Izin Klinik Praktek Seluruh Bidan
(Mandiri) Swasta
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Menjadi anggota IBI (Ikatan Bidan
Indonesia)
3. Permohonan Surat Izin Praktek Bidan
selaku Swasta Perorangan
4. Surat Keterangan Kepala Puskesmas
Wilayah Setempat Praktek
5. Surat Pernyataan tidak sedang dalam
sanksi profesi/hukum
6. Rekomendasi Teknis dari Dinas Terkait
7. Surat Keterangan Ketua Ranting IBI
Wilayah
8. Persiapan peralatan medis dan medis
usaha praktek bidan secara perorangan
dengan pelayanan pemeriksaan
pertolongan persalinan dan perawatan
9. Membuat surat perjanjian sanggup
mematuhi perjanjian yang tertulis
10. Bidan dalam menjalankan praktek
harus
a. Memiliki tempat dan ruangan
praktek yang memenuhi persyaratan
kesehatan
b. Menyediakan tempat tidur untuk
persalinan minimal 1 (satu) dan
maksimal 5 (lima) tempat tidur
c. Memiliki peralatan minimal sesuai
dengan ketentuan dan
melaksanakan prosedur tetap
(protap) yang berlaku
d. Menyediakan obat-obatan sesuai
dengan ketentuan peralatan yang
berlaku
11. Bidan yang menjalankan praktek harus
mencantumkan izin praktek bidannya
atau fotocopy prakteknya diruang
praktek atau tempat yang mudah dilihat
12. Bidan dalam prakteknya
memperkerjakan tenaga bidan lain yang
memiliki SIPB untuk membantu tugas
pelayanannya
13. Bidan yang menjalankan praktek harus
mempunyai peralatan minimal sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan
peralatan harus tersedia ditempat
64
kerjanya
14. Peralatan yang wajib dimiliki dalam
menjalankan praktek bidan sesuai
dengan jenis pelayanan yang diberikan
15. Dalam menjalankan tugas bidan harus
serta mempertahankan dan
meningkatkan keterampilan profesinya
antara lain dengan :
a. Mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan/atau saling tukar
informasi dengan sesama bidan
b. Mengikuti kegiatan - kegiatan
akademis akademis dan pelatihan
sesuai dengan bidang tugasnya, baik
yang diselenggarakan pemerintah
maupun oleh organisasi profesi
c. Memelihara dan merawat peralatan
yang digunakan untuk praktek agar
tetap siap dan berfungsi dengan baik
58. IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT
UMUM (MANDIRI)
A. Izin Klinik Praktek Seluruh Perawat
Umum (Mandiri)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Perawat berpendidikan vokalis dan
profesi
3. Perawat yang memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR)
4. Perawat yang memiliki Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP)
a. Salinan STR yang masih berlaku dan
dilegalisir
b. Memiliki Surat Rekomendasi dari
Organisasi Profesi Keperawatan
(PPNI)
c. Surat pernyataan memiliki tempat
praktik (jika ingin praktik mandiri)
atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan (jika
bergabung dengan klinik interprofesi
atau klinik kolaborasi)
d. Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak 3
(tiga) lembar
e. Surat sehar dari dokter
5. Rekomendasi teknis dari dinas terkait
6. Pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua)
lembar
59. IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT
GIGI (MANDIRI)
A. Izin Klinik Praktek Seluruh Perawat Gigi
(Mandiri)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisasi
3. Fotocopy sertifikat kompetensi perawat
gigi
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perawat
Gigi (STRPG)
65
5. Surat keterangan sehat dari dinas
terkait
6. Rekomendasi teknis dari dinas terkait
7. Surat pernyataan memiliki tempat kerja
difasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktik
cm sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas
Kesehatan / pejabat yang ditunjuk / tim
teknis
11. Surat izin kerja dan izin tinggal serta
persyaratan lainnya sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan bagi
Warga Negara Asing
12. Fotocopy STTS PBB tempat kerja atau
tempat tinggal pemohon
60. IZIN OPERASIONAL LABORATURIUM
A. Izin Pendirian Laboraturium Kesehatan
Baru
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy KTP pemohon atau
bertanggung jawab yang masih berlaku
3. Denah bangunan laboraturium
4. Fotocopy ijazah dokter, surat izin
praktek dokter penanggung jawab
5. Fotocopy ijazah, surat izin tenaga analis
(teknis)
6. Daftar perlengkapan peralatan
laboraturium
7. Pasfoto penyelenggara ukuran 4x6
sebanyak 2 (dua) lembar
8. Rekomendasi keteknisan dari dinas
teknis
9. Surat pernyataan kesediaan mengikuti
program kemantapan mutu
10. Fotocopy akta notaris pendirian
laboraturium bila perusahaan berbadan
hukum
11. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000 bagi
yang menguasakan pengurusan
perizinan kepada orang lain
2. Izin Pendirian Laboraturium Kesehatan
Perpanjangan
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy surat izin yang telah habis
masa berlakunya
3. Fotocopy KTP pemohon atau
penanggung jawab yang masih berlaku
4. Fotocopy ijazah dokter, surat izin
praktek dokter penanggung jawab
5. Fotocopy ijazah, surat izin tenaga analis
(teknis)
6. Pasfoto penyelenggara ukuran 4x6
66
7. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000 bagi
yang menguasakan pengurusan
perizinan kepada orang lain
3. Izin Pendirian Laboraturium Kesehatan
yang Hilang atau Rusak
Persyaatan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy surat izin yang masih berlaku
3. Surat keterangan kehilangan dari
kepolisian (khusus untuk surat izin
yang hilang)
4. Menyerahkan dokumen yang rusak
(khusus untuk surat izin yang rusak)
61. IZIN OPERASIONAL KLINIK RADIOLOGI
A. Izin Operasional Klinik Radiologi
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Surat izin pesawat dari BAPATEN
3. Surat bukti kepemilikan tanah dan
bangunan dan/atau sewa sekurang-
kurangnya 5 (lima) tahun (lampirkan
sertifikat, denah bangunan beserta
ukuran dan peta lokasi, IMB, IG)
4. Surat pernyataan sanggung tunduk dan
patuk terhadap ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan
sanggupdikenakan sanksi
5. Daftar ketenagaan (lengkap ijazah, KTP,
pasfoto berwarna)
6. Radiografer (ijazah, KTP, pasfoto
berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar)
7. Rekomendasi PDSRI dan PARI
8. Daftar obat, alat dan bahan, jenis
pelayanan dan pola tarif
9. Surat pernyataan kesediaan dokter
penanggung jawab, dengan
kelengkapan:
a. Surat perjanjian pemilik sarana
dengan penanggung jawab
b. Fotocopy ijazah dokter spesialis
radiologi dan fotocopy KTP
c. Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak 2
(dua) lembar
10. Izin atasan langsung tempat bekerja
11. Rekomendasi ketentuan dari dinas
teknis
62. IZIN OPERASIONAL KLINIK TRANSFUSI
DARAH
A. Izin Operasional Klinik Transfusi Darah
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy surat keputusan
kepengurusan organisasi
kepalangmerahan yang sah bagi UTD
yang diselnggarakan oleh organisasi
kepalangmerahan
3. Fotocopy identitas lengkap pemohon
67
4. Fotocopy proposal study kelayakan yang
sudah disahkan
5. Fotocopy SIP dokter penanggung jawab
UTD
6. Fotocopy surat izin kerja atau praktek
tenaga kesehatan
7. Fotocopy dokumen pengelolaan
lingkungan (UKL-UPL)
8. Fotocopy IMB (izin mendirikan
bangunan)
9. Data ketenagaan uraian tugas
10. Fotocopy surat perjanjian kerjasama
pengelolaan limbahnya dilaksanakan
pihak ketiga
mengikuti program pemantapan mutu
12. Surat pernyataan sanggung tunduk dan
patuh terhadap ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan
sanggup menerima sanksi
13. Denah lokasi dan bangunan
14. Fotocopy instrument self assessment
sesuai klasifikasi UTD
15. Hasil pemeriksaan kualitas air yang
memenuhi syarat yang masih berlaku
16. Rekomendasi dinas kesehatan
63. IZIN OPERASIONAL KLINIK BERSALIN
A. Izin Pendirian Klinik / Rumah Bersalin
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy KTP pemohon
3. Fotocopy rekomendasi dari rumah sakit
4. Fotocopy akte notaris
5. Fotocopy serifikat tanah
6. Fotocopy IMB
7. Memiliki tenaga kefarmasian (apoteker /
asisten apoteker
9. Fotocopy surat izin kerja bagi tenaga
kefarmasian
10. Surat penunjuk doker yang bertanggung
jawab
11. Pasfoto pimpinan ukuran 4x6 sebanyak
2 (dua) lembar
12. Fotocopy ijazah pimpinan
13. Daftar sarana dan prasarana tenaga
kesehatan
14. Daftar tenaga medis dan non medis
serta penunjang lainnya
15. Denah ruangan SKPDS tersebut
16. Pengawasan atau penanggung jawab
(Dokter/Dokter spesialis pada klinik
bersalin tersebut melengkapi)
17. Surat kuasa asli bermaterai bagi yang
menguasakan kepada orang lain
B. Izin Pendirian Klinik / Rumah Bersalin
Perpanjangan
Persyaratan :
68
1. Pendaftaran
3. Fotocopy surat izin yang habis masa
berlakunya
4. Surat penunjuk doker yang bertanggung
jawab
5. Surat kesanggupan dokter yang
bertanggung jawab
6. Pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua)
lembar
7. Fotocopy ijazah pimpinan
8. Daftar peralatan (sarana dan prasarana)
9. Daftar tenaga medis dan non medis
serta penunjang lainnya
10. Pengawasan atau penanggung jawab
(dokter/dokter spesialis pada klinik
bersalin tersebut melengkapi)
11. Surat kuasa asli bermaterai bagi yang
menguasakan kepada orang lain
C. Izin Pendirian Klinik / Rumah Bersalin
yang Hilang / Rusak
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy KTP pemegang izin yang masih
berlaku
3. Surat keterangan kehilangan dari
kepolisian (khusus surat izin yang
hilang)
4. Menyerahkan dokumen yang rusak
(khusus surat izin yang rusak)
64. IZIN OPERASIONAL KLINIK HEMODIALISA
(KECANTIKAN)
A. Izin Operasional Klinik Hemodialisa
(Kecantikan)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy identitas pemohon WNI : KTP,
KK, NPWP, atau WNA : KITAS/Visa,
Paspor
3. Jika yang mengajukan izin adalah badan
hukum :
a. Akta pendirian (kantor pusat dan
yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham jika PT dan Yayasan,
Kementerian Koperasi jika Koperasi,
Pengadilan Negeri jika CV
b. Akta perubahan SK dan SK
perubahan yang dikeluarkan oleh
kemenkumham, jika akta pendirian
mengalami perubahan
4. Jika dikuasakan : a. Surat kuasa
bermaterai Rp. 6000 dan b. KTP orang
yang diberi kuasa
5. Izin operasional rumah sakit yang masih
berlaku
6. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin
Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis
konsulen
69
7. Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin
Kerja (SIK) Perawat bersertifikat
homodialisa
8. Program dan tarif pelayanan yang akan
diselenggarakan
bermaterai Rp. 6000 dari dokter
penanggung jawab yang menyatakan
kesanggupan sebagai dokter
penanggung jawab Upa Pelayanan
Hemodialisa (UPH)
10. Surat pernyataan diatas kertas
bermaterai Rp. 6000 dari setiap dokter
spesialis yang menyatakan kesediaan
sebagai dokter konsulen
11. Surat pernyataan diatas kertas
bermaterai Rp. 6000 dari pemohon yang
menyatakan akan mematuhi ketentuan
yang berlaku
12. Surat persetujuan dari pimpinan jika
PNS atau TNI dan Polri yang aktif
13. Surat Kepurusan (SK) di atas kertas
bermaterai Rp. 6000 dari pemilik
hemodialisa yang memutuskan
pengangkatan penanggung jawab
14. Sertifikat perawat khusus di bidang
hemodialisa (Fotocopy)
15. Rekomendasi dari Persatuan Nefrologi
Indonesia (PERNEFRI)
teknis
17. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
daftar peralatan medis dan non medis,
daftar personalia UPH, struktur
organisasi UPH
65. IZIN OPTIK (KACAMATA)
A. Izin Optik (Kacamata)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Akta pendirian perusahaan (jika
menggunakan perusahaan)
4. Fotocopy SITU
5. Fotocopy SIUP
6. Surat pernyataan kesediaan refraksionis
optisien sebagai penanggung jawab
optikal
7. Surat perjanjian refraksionis dengan
pemilik prasarana
8. Fotocopy KTP refraksionis
9. Fotocopy ijazah refraksionis yang telah
dilegalisir
11. Pasfoto ukura 4x6 sebanyak 3 (tiga)
lembar
12. Surat pernyataan kerjasama dari
laboraturium optik tempat pemerosesan
lensa-lensa pesanan, bila optik tidak
70
memiliki laboraturium sendiri
13. Daftar sarana dan alat dipergunakan
(terperinci)
14. Denah lokasi bangunan
15. Denah ruangan
16. Daftar pegawai serta tugas dan
fungsinya
66. IZIN PEDAGANG OBAT ECERAN (TOKO OBAT
BERIZIN)
A. Izin Pedagang Obat Eceran (Toko Obat
Berizin)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy SITU perdagangan eceran obat
3. Fotocopy SIUP perdagangan eceran obat
4. Fotocopy ijazah Asistensi Apoteker (AA) /
Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
5. Fotocopy SIK TTK yang masih berlaku
6. Surat pernyataan dari AA / TTK bersedia
menjadi penanggung jawab teknik
farmasi pada toko obat
7. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar
8. Denah lokasi tempat usaha
9. Denah ruangan
10. Fotocopy SPPL dari dinas lingkungan
hidup
67. IZIN PRODUKSI INDUSTRI RUMAH TANGGA
(PIRIT)
a. Izin Produksi Industri Rumah Tangga
(Pirit)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy KTP pemilik
3. Fotocopy KTP penanggung jawab
4. Data perusahaan pangan industri
rumah tangga
5. Data produksi makanan yang akan
diproduksi
6. Peta lokasi
7. Denah ruangan beserta ukuran dan
fungsi
8. Rancangan etiket/label
9. Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak 2 (dua)
lembar
10. Pasfoto penanggung jawab berwarna 4x6
11. Fotocopy surat tanda daftar industri
kecil dari suku dinas perindustrian dan
energi bagi perusahaan yang memiliki
modal peralatan lebih dari Rp.
5.000.000,-
12. Surat keterangan asal produl, bila
repacking
13. Fotocopy tanda bukti pemilik tempat /
surat sewa bila sewa, minimal 2 tahun /
bukti lain kepemilikan tempat usaha
14. Sertifikat keamanan pangan (mengikuti
penyuluhan keamanan pangan)
71
68. IZIN TOKO ALAT KESEHATAN (ALKES)
A. Izin Toko Alat Kesehatan (ALKES)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
keabsahan dokumen dan data di atas
kertas bermaterai Rp. 6.000,-
3. Identitas pemohon/penanggung jawab :
a. WNI : KTP dan Kartu Keluarga (KK)
(Fotocopy)
4. Jika dikuasakan : surat kuasa di atas
kertas bermaterai Rp. 6.000,- dan KTP
5. Surat pernyataan pemohon diatas kertas
bermaterai Rp.6000, Yang menyatakan
akan tunduk dan patuh terhadap
undang-undang, peraturan yang berlaku
di bidang alat kesehatan dan tidak
melakukan penjualan produk alat
kesehatan selain 85 jenis yang terdapat
pada Pedoman Toko Alat Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013
6. a. Jika Usaha Perorangan
- NPWP perorangan (Fotocopy)
b. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
- Akta pendirian dan perubahan
(kantor pusat dan kantor cabang,
jika ada) (Fotocopy)
- SK pengesahan pendirian dan
perubahan (fotocopy) yang
dikeluarkan oleh :
1. Kemenkumham, jika PT dan
Yayasan
2. Kementerian, jika Koperasi
3. Pengadilan Negeri, jika CV
- NPWP Badan Hukum (fotcopy)
7. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP)
8. Bukti kepemilikan tanah
a. Jika milik pribadi
- Sertifikat tanah / akte waris /
akte hibah / Akte Jual Beli (AJB),
bila bukan atas nama pemohon,
lampirkan data pendukung
b. Jika tanah atau bangunan
- Perjanjian sewa-menyewa tanah
atau bangunan minimal selama 2
(dua) tahun
- Surat pernyataan di atas kertas
bermaterai Rp. 6.000,- dari
pemilik tanah atau bangunan yang
menyatakan tidak keberatan
tanah atau bangunan digunakan
- KTP pemilik tanah atau bangunan
(fotocopy)
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
a. Daftar ketenagaan berdasarkan
72
pendidikan
b. Daftar 85 jenis produk alat
kesehatan yang diperbolehkan dijual
sesuai Pedoman Toko Alat Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Tahun
2013
c. Fotocopy izin edar produk alat
kesehatan yang dijual
d. Rencana jadwal buka toko alat
kesehatan
e. Salinan peraturan perundang-
undangan di bidang alat kesehatan
minimal 1 peraturan
69. IZIN LINGKUNGAN 9(UKL-UPL DAN AMDAL)
A. Izin Lingkungan UKL-UPL
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Permohonan izin lingkungan
3. Dokumen pendirian usaha atau kegiatan
4. Profil Usaha/kegiatan
5. Dokumen UKL-UPL hasil pembahasan
dinas teknis :
a. Bukti kesesuaian lokasi kegiatan
dengan tata ruang (rekomendasi
letak tempat)
b. Foto copy surat kesesuaian dengan
rencana Kabupaten
c. Foto copy Akta Notaris
d. Foto copy Kepmenkumham
e. Foto copy KTP direktur/ penanggung
jawab usaha
f. Foto copy SITU, TDP dan NPWP
apabila telah dimiliki
g. Rekomendasi Lurah/Kepala Desa
h. Rekomendasi Camat
i. Izin tetangga
j. Foto copy Sertifikat tanah
k. Hasil analisis laboratorium
l. Matriks UKL-UPL
m. Peta pengelolaan lingkungan hidup
n. Surat penyusun pernyataan
pemrakarsa
o. Bukti formal yang menyatakan
bahwa jenis rencana usaha
dan/atau kegiatan secara prinsip
dapat dilaksanakan
B. Izin Lingkungan AMDAL
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Permohonan izin lingkungan
3. Dokumen pendirian usaha atau kegiatan
4. Dokumen Amdal hasil pembahasan
dinas teknis :
a. KA dan SK persetujuan atau konsep
KA beserta pernyataan kelengkapan
administrasi
b. Draf Amdal
73
c. Draf RKL-RPL
6. Foto copy NPWP
70. IZIN PENYAMPAIAN SEMENTARA LIMBAH
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
A. Izin Penyampaian Sementara Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy Akta pendirian perusahaan
bagi Badan Usaha
5. Foto copy NPWP
6. Foto copy persetujuan dokumen
pengelolaan Lingkungan
7. Denah lokasi pengelolaan limbah B3
8. Uraian tentang bahan baku dan proses
kegiatan
9. Uraian tentang spesifikasi alat
pengelolan limbah
10. Uraian tentang dan jumlah karakteristik
B3
11. Formulir surat pernyataan yang telah
disediakan
12. Kontrak kerja sama dengan pemanfaat /
pengolah / penimbunan yang telah
memiliki izin khusus untuk permohonan
izin pengumpulan
71. IZIN PEMANFAATAN LIMBAH CAIR
A. Izin Pemanfaatan Limbah Cair
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Laporan hasil pengkajian pemanfaatan
air limbah (land application)
3. Dokumen Amdal / Semdal / DPL / UKL
/ UPL yang telah mencantumkan
rencana pelaksanaan pemanfaatan air
limbah
4. Izin Usaha (SIUP)
5. Akte pendirian
6. Izin lokasi perkebunan (HGU)
7. IMB Pabrik/industry
8. Persetujuan karyawan pabrik dan
masyarakat yang berada pada radius
500 meter dari lokasi pemanfaatan
72. IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
A. Izin Pembuangan Limbah Cair
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Foto copy izin lokasi, izin usaha dan IMB
3. Gambar konstruksi instalasi pengelolaan
air limbah (IPAL), saluran pembuangan
air limbah
4. Foto copy hasil analisa kuaslitas air
74
limbah yang dibuang dari laboratorium
rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga
bulan terakhir bagi kegiatan yang telah
beroprasi
5. Surat pernyataan akan melakukaan
pengelolaan air limbah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
6. Surat pernyataan kesanggupan untuk
melakukan pembayaran ganti rugi dana
atau pemulihan kualitas sumber air
yang tercemar akibat pembuangan air
limbah dari kegiatannya
7. Surat pernyataan perusahaan tidak
dalam sengketa pembuangan air limbah
dengan masyarakat
8. Foto copy KTP
73. IZIN PENDIDIKAN KEGIATAN BELAJAR
MASYARAKAT (PKBM)
A. Izin Pendidikan Kegiatan Belajar
Masyarakat (PKBM)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Akte Notaris
3. KTP ketua PKBM
4. Izin domisili dari desa/kelurahan
5. NPWP lembaga
6. Rekening Bank atas nama lembaga
7. Prodil lembaga sekurang-kurangnya
menyebutkan susunan pengurus,
prasarana dan sarana, pendidikan dan
tenaga kependidikan, rencana kegiatan
pembelajaran dan sarana kegiatan
pendidikan masyarakat
8. Pembiayaan diuraikan dalam komponen
biaya investasi/modal yang ditunjukan
dalam bentuk nominal investasi/modal
masyarakat, yayasan, perusahaan atau
perorangan
74. IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD
FORMAL (TK) DAN PAUD NON FORMAL (KB,
TPA DAN SPS)
A. Izin Operasional Lembaga PAUD Formal
(TK) dan PAUD Non Formal (KB, TPA dan
SPS)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy Akta Pendirian lembaga oleh
notaris
3. Surat pernyataan kebenaran dokumen
oleh notaris
4. Berita acara pemeriksaan yang
ditandatangani oleh pemilik PNFI
5. Identitas Lembaga/Profil lembaga Paud
6. Struktur Organisasi lembaga
7. Daftar tenaga pendidik dan
kualifikasinya dilampirkan copy
ijazah/sertifikat masing-masing tenaga
75
pendidik
8. Rencana jadwal pembelajaran
9. Rencana pembiayaan selama 3 tahun
10. Gambar situasi dan denah gedung
11. Surat keterangan tentang status tanah
dan bangunan
12. Keterangan kondisi prasarana
pendidikan
13. Keterangan kondisi sarana
perlengkapan pendidikan
14. Daftar peserta didik
15. Surat rekomendasi/keterangan domisili
dari pemerintah desa/kelurahan/camat
setempat
16. Foto copy KTP pengelola
17. Surat rekomendasi dari kepala dinas
pendidikan cabang/UPTD kecamatan
setempat
18. Khusus perpanjangan sertakan foto copy
SK izin operasional sebelumnya
75. IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN
PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET
DALAM HABITAT ALAMI
A. Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burung Walet dalam Habitat Alami
Baru
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy KTP
3. Luas areal pemanfaatan
4. Rekomendasi Lurah/Kepala Desa dan
Camat setempat
5. Uraian singkat atau proposal rencana
kegiatan pengelolaan dan pengusahaan
sarang burung walet
6. Peta lokasi yang menunjukkan lokasi
dan batas-batas yang jelas
7. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah
(NPWPD)
8. Akte pendirian bagi perusahaan yang
berbadan hukum
9. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
11. Surat pernyataan bahwa yang
bersangkutan dalam mengelola dan
mengusahakan sarang burung walet
sanggup mentaati semua kewajiban dan
persyaratan teknis terutama berkaitan
dengan dampak lingkungan sesuai
ketentuan yang ditetapkan dalam Izin
dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
bersangkutan bertanggung jawab
menanggung seluruh biaya akibat
dampak lingkungan yang timbul dari
usaha sarang burung walet,
bertanggung jawab melaksanakan
76
tanggung jawab sosial, dan sanggup
berpartisipasi secara aktif dalam
kegiatan pembangunan di Rukun
Tetangga (RT) Setempat / wilayah
sekitar tempat usaha pengelolaan dan
pengusahaan sarang burung walet
sebagai kompensasi dari dampak
lingkungan yang ditimbulkan
13. Memiliki Izin Lingkungan yang
diterbitkan oleh Bupati atau Pejabat
yang ditunjuk beserta kelengkapan
Amdal atau UKL-UPL, atau memiliki
SPPL yang telah disetujui oleh Bupati
atau Pejabat yang ditunjuk
14. Rekomendasi Teknis dari OPD (Dinas
Pertanian dan perkebunan, Dinas
Kesehatan)
2 (dua) lembar
B. Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burung Walet dalam Habitat Alami
Perjanjangan
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy Izin Usaha Pengelolaan dan
Pengusahaan Burung Walet
3. Tanda Pelunasan Pembayaran Pajak
Sarang Burung Walet
4. Untuk permohonan perpanjangan usaha
pengusahaan dan pengelolaan sarang
burung walet harus melampirkan tanda
pelunasan pembayaran pajak sarang
burung walet
76. IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN
PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET
DALAM HABITAT BUATAN
A. Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burung Walet dalam Habitat
Buatan Baru
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Luas areal pemanfaatan
4. Pernyataan tidak keberatan dari
tetangga kiri, kanan, depan, dan
belakang di lokasi tempat kegiatan
usaha yang dimohonkan, yang diketahui
oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat
setempat
5. Uraian singkat atau proposal rencana
kegiatan pengelolaan dan pengusahaan
sarang burung wallet
6. Peta lokasi yang menunjukkan lokasi
dan batas-batas yang jelas
7. Status tanah/lokasi pengusahaan dan
pengelolaan sarang burung wallet
8. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah
(NPWPD)
9. Akte pendirian bagi perusahaan yang
77
berbadan hokum
12. Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
13. Tanda pelunasan pembayaran Pajak
Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
terakhir
bersangkutan dalam mengelola dan
mengusahakan sarang burung walet
sanggup mentaati semua kewajiban dan
persyaratan teknis terutama berkaitan
dengan dampak lingkungan sesuai
ketentuan yang ditetapkan dalam Izin
dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
bersangkutan bertanggung jawab
menanggung seluruh biaya akibat
dampak lingkungan yang timbul dari
usaha sarang burung walet,
bertanggung jawab melaksanakan
tanggung jawab sosial, dan sanggup
berpartisipasi secara aktif dalam
kegiatan pembangunan di Rukun
Tetangga (RT) Setempat / wilayah
sekitar tempat usaha pengelolaan dan
pengusahaan sarang burung walet
sebagai kompensasi dari dampak
lingkungan yang ditimbulkan
16. Memiliki Izin Lingkungan yang
diterbitkan oleh Bupati atau Pejabat
yang ditunjuk beserta kelengkapan
Amdal atau UKL-UPL, atau memiliki
SPPL yang telah disetujui oleh Bupati
atau Pejabat yang ditunjuk
17. Rekomendasi Teknis dari OPD (Dinas
Pertanian dan perkebunan, Dinas
Kesehatan)
2 (dua) lembar
B. Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burug Walet dalam Habitat Buatan
Perpanjangan
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy Izin Usaha Pengelolaan dan
Pengusahaan Burung Walet
3. Tanda Pelunasan Pembayaran Pajak
Sarang Burung Walet
4. Untuk permohonan perpanjangan usaha
pengusahaan dan pengelolaan sarang
burung walet harus melampirkan tanda
pelunasan pembayaran pajak sarang
burung walet
77. IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN
BERALKOHOL (IUP-MB)
A. Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol (IUP-MB)
78
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Akte pendirian perusahaan bagi
perusahaan berbadan hukum
3. Surat penunjukan dari distributor
4. Foto copy perizinan teknis dari instansi
yang berwenang
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7. Surat izin Usaha Perdagangan (SIUP)
8. NPWP
9. KTP penanggungjawab
10. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar
12. Fakta integritas penjualan minuman
beralkohol
78. SURAT TERDAFTAR PENGOBATAN
TRADISIONAL (STPT)
A. Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional
(STPT)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Biodata pengobatan tradisional
3. Foto copy KTP/Paspor untuk TKA
4. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah
tempat melakukan pekerjaan sebagai
pengobat tradisional
5. Rekomendasi dari Asosiasi/organisasi
profesi di bidang pengobatan radisional
yang bersangkutan
6. Foto copy sertifikat / Ijizah pengobatan
tradisional (bila ada)
7. Surat pengantar puskesmas setempat
lembar
9. Rekomendasi (Kejaksaan / Kantor
Departemen Agama Kabupaten / Kota)
79. IZIN KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP) /
UNIT SIMPAN PINJAM KOPERASI (USP)
A. Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP) / Unit
Simpan Pinjam Koperasi (USP)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Bukti setoran modal sendiri berupa
rekening tabungan atas nama Koperasi,
pada bank umum untuk KSP dan bank
syariah untuk KSPPS
3. Bukti setoran modal yang ditempatkan
koperasi pada USP/USPPS berupa
rekening tabungan atas nama koperasi
yang disediakan oleh Koperasi kepada
USP/USPPS Koperasi, pada bank umum
untuk USP dan bank syariah untuk
USPPS
4. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun
yang menjelaskan mengenai rencana
permodalan, rencana kegiatan usaha,
serta rencana bidang organisasi dan
sumber daya manusia
79
5. Administrasi dan pembukuan usaha
simpan pinjam pada KSP atau
USP/USPPS Koperasi yang dikelola
secara khusus dan terpisah dari
pembukuan koperasinya
6. Nama dan riwayat hidup pengurus,
pengawas dan calon pengelola
7. Memiliki kantor dan sarana kerja, dan
8. Memiliki Dewan Pengawas Syariah
dengan rekomendasi DSN-MUI atau MUI
Provinsi/Kabupaten/Kota setempat atau
memiliki sertifikat pendidikan dan
pelatihan DPS dari DSN-MUI bagi KSPPS
dan USPPS Koperasi
9. Rekomendasi Teknis
80. IZIN KOPERASI SIMPAN PINJAM
PEMBIAYAAN SYARIAH (KSPPS) / UNIT
SIMPAN PINJAM DAN PEMBIAYAAN SYARIAH
(USPPS)
A. Izin Koperasi Simpan Pinjam Pembiayaan
Syariah (KSPPS) / Unit Simpan Pinjam
dan Pembiayaan Syariah (USPPS)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Bukti setoran modal sendiri berupa
rekening tabungan atas nama Koperasi,
pada bank umum untuk KSP dan bank
syariah untuk KSPPS
3. Bukti setoran modal yang ditempatkan
koperasi pada USP/USPPS berupa
rekening tabungan atas nama koperasi
yang disediakan oleh Koperasi kepada
USP/USPPS Koperasi, pada bank umum
untuk USP dan bank syariah untuk
USPPS
4. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun
yang menjelaskan mengenai rencana
permodalan, rencana kegiatan usaha,
serta rencana bidang organisasi dan
sumber daya manusia
5. Administrasi dan pembukuan usaha
simpan pinjam pada KSP atau
USP/USPPS Koperasi yang dikelola
secara khusus dan terpisah dari
pembukuan koperasinya
6. Nama dan riwayat hidup pengurus,
pengawas dan calon pengelola
7. Memiliki kantor dan sarana kerja, dan
8. Memiliki Dewan Pengawas Syariah
dengan rekomendasi DSN-MUI atau MUI
Provinsi / Kabupaten / Kota setempat
atau memiliki sertifikat pendidikan dan
pelatihan DPS dari DSN-MUI bagi KSPPS
dan USPPS Koperasi
81. IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG
A. Izin Pembukaan Kantor Cabang
Persyaratan :
80
1. Pendaftaran
2. Memiliki Izin Usaha dan telah
melaksanakan kegiatan simpan pinjam
paling sedikit 2 (Dua) tahun
3. KSPPS dan USPPS wajib memiliki Dewan
Pengawas Syariah yang telah
bersertifikat pendidikan dan pelatihan
DPS dari DSN-MUI
4. Mempunyai predikat kesehatan paling
rendah "cukup sehat" pada 1 (satu)
tahun terakhir
5. Mempunyai anggota paling sedikit 20
(Dua Puluh) orang di daerah yang akan
dibuka jaringan pelayanannya
6. Memiliki modal kerja untuk Kantor
Cabang minimal sebesar Rp
15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)
7. Memiliki laporan keuangan koperasi
yang bersangkutan dalam 2 (dua) tahun
terakhir
8. Memiliki persetujuan pembukaan Kantor
Cabang dari Bupati/Walikota setempat
(terkait pembinaan dan pengawasan
cabang)
9. Memiliki rencana kerja Kantor Cabang
paling sedikit 1 (satu) tahun
10. memiliki daftar nama dan riwayat hidup
calon pimpinan dan daftar nama calon
karyawan Kantor Cabang, dan
11. calon kepala cabang wajib memiliki
sertifikat kompetensi
12. Rekomendasi teknis
82. IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG
PEMBANTU
A. Izin Pembukaan Kantor Cabang Pembantu
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Memiliki Izin Operasional pembukaan
Kantor Cabang
3. Kantor Cabang telah melaksanakan
kegiatan usaha simpan pinjam paling
sedikit 6 (enam) bulan
4. Mempunyai anggota paling sedikit 20
(Dua Puluh) orang di daerah yang akan
dibuka jaringan pelayanannya
5. Memiliki laporan keuangan Kantor
Cabang yang bersangkutan dalam 1
(satu) tahun terakhir
6. Memiliki persetujuan pembukaan Kantor
Cabang Pembantu dari Bupati/Walikota
setempat jika tidak memiliki Kantor
Cabang pada Kabupaten/Kota setempat
7. Memiliki rencana kerja Kantor Cabang
paling sedikit 1 (satu) tahun
8. Memiliki daftar nama dan riwayat hidup
calon pimpinan dan daftar nama calon
karyawan Kantor Cabang Pembantu,
dan
9. Calon kepala cabang pembantu wajib
81
memiliki sertifikat kompetensi
83. IZIN PEMBUKAAN KANTOR KAS
A. Izin Pembukaan Kantor Kas
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Memiliki Izin Operasional pembukaan
Kantor Cabang
3. Kantor Cabang telah melaksanakan
kegiatan usaha simpan pinjam paling
sedikit 6 (enam) bulan
4. Jumlah anggota Kantor Kas yang akan
dibuka paling sedikit 20 (dua puluh)
orang, dan
5. Nama calon kepala Kantor Kas
84. IZIN TRAYEK
A. Izin Trayek
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pimpinan
3. Fotocopy Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK) dan Buku Uji Kendaraan
4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
5. Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan
Umum
85. IZIN INSIDENTIL
A. Izin Insidentil
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy Kartu Pengawasan
3. Fotocopy Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK) dan Buku Uji Kendaraan
4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
5. Buku Perjalanan
86. IZIN LINGKUNGAN (SPPL)
A. Izin Lingkungan (SPPL)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. KTP penanggung jawab Usaha dan/atau
kegiatan usaha dan/atau kegiatan
3. Rekomendasi Lurah / Kepala Desa
tempat usaha dan/atau kegiatan
4. Rekomendasi Camat Setempat
5. Rekomendasi Dinas Teknis
6. Izin Tetangga, dan
7. Sket Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan
87. IZIN KLINIK
A. Izin Klinik
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Surat permohonan dan identitas lengkap
pemohon
82
3. Salinan/fotocopy pendirian badan
hukum atau badan usaha, kecuali
untuk kepemilikan perorangan
4. Salinan/fotocopy yang sah sertifikat
tanah, bukti kepemilikan lain yang
disahkan oleh notaris, atau bukti surat
kontrak minimal untuk jangka waktu 5
(lima) tahun
5. Dokumen SPPL untuk Klinik rawat
jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk
Klinik Pratama dan Utama rawat inap
sesuaiketentuan peraturan perundang-
undangan
6. Proposal teknis meliputi :
a. Struktur Organisasi
b. Daftar ketenagaan (Tenaga Medis
dan non kesehatan)
c. Denah lokasi dengan situasi
sekitarnya
d. Denah ruangan klinik
e. Data kelengkapan bangunan dan
ruangan
f. Daftar kelengkapan alat medis dan
non medis
g. Daftar obat yang tersedia
h. Daftar jenis pelayanan yang
diberikan
7. Surat pernyataan kesanggupan diatas
kertas bermaterai dari penanggung
jawab medis dan Petugas perawat/bidan
dan tenaga lainnya
8. Surat Izin Praktek Dokter (SIP), Surat
Izin Praktek Bidan (SIPB), Surat Izin
Praktek Perawat (SIPP) dan surat izin
dari profesi lain bagi tenaga kesehatan
yang bekerja pada klinik yang dimaksud
serta Surat Tanda Registrasi (STR)
masing-masing tenaga medis
9. Mempunyai Penanggung jawab Farmasi
seorang Apoteker khusus Klinik Pratama
dan Klinik Utama Rawat Inap
10. Surat rekomendasi perpanjangan klinik
dari Puskesmas setempat
11. Surat Perjanjian Kerja Sama (MOU)
merujuk pasien dengan puskesmas
setempat
12. Surat Perjanjian Kerja Sama (MOU)
Pengelolaan Sampah Medis
13. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Pelayanan
14. Surat pelimpahan kewenangan
88. SURAT TANDA DAFTAR USAHA
PERKEBUNAN UNTUK BUDIDAYA (STD-B)
A. Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan
untuk Budidaya (STD-B)
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Surat Keterangan kepemilikan Lahan
dari Kepala Desa/Lurah Setempat
83
3. Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan (SPPL)
4. Surat Pernyataan Asal Benih
5. Rencana Kerja Tahunan
6. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7. Surat bukti kepemilikan /penguasaan
lahan (SKT, SKRG, Sertifikat) dilegalisir
9. Sket lokasi lahan/kebun dan batas
sepadan
10. Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4
sebanyak 4 (empat) lembar
89. IZIN OPEASIONAL PUSKESMAS
A. Izin Operasional Puskesmas
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Salinan KTP (Kartu Tanda Penduduk)
3. Salinan izin lingkungan dan/atau
dokumen ligkungan
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Denah gambar situasi bangunan
6. Surat keterangan status bangunan dan
tanah
7. Daftar ketenagaan
8. Surat pengunaan sarana dan prasarana
9. Harga tarif pelayanan
10. Salinan SK penanggung jawab
puskesmas
11. Fotocopy ijazah, SIPP, STR, dan SK
Perawat
90. IZIN RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA
A. Izin Rumah Sakit Kelas D Pratama
Persyaratan :
1. Pendaftaran
2. Fotocopy akta pendirian badan hukum
yang sah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, kecuali
Instansi Pemerintah atau Pemerintah
Daerah
3. Studi kelayakan
4. Master Plan (Pesawat Induk)
5. Detail Engineering Design (Desain detail
engineering)
6. Dokumen pengelolaan dan pemantauan
lingkungan
7. Fotocopy sertifikat tanah / bukti
kepemilikan tanah atas nama badan
hukum pemilik rumah sakit
8. Izin tetangga gangguan (Honder
Ordonantie/HO)
10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
11. Pemenuhan pelayanan alat kesehatan
teknis
84
85
86

Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN

Kami menyadari bahwa Standar Pelayanan (SP) ini belum sempurna,

Sintang, 25 Januari 2019

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

NOMOR : 503/ 06 /KEP-DPMPTSP/2019

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN PADA

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

b. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang

d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun

e. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 7

f. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 42

KEDUA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam lampiran

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Kebijakan Pemerintah Kabupaten Sintang dalam bidang perizinan

Oleh karenanya Pemerintah Kabupaten Sintang ingin memulai suatu

Jenis Pelayanan Perizinan yang dilaksanakan pada Dinas Penanaman

D. Motto Pelayanan adalah PERMATA : Pelayanan Efektif, Ramah, Mudah,

b. Syarat, Prosedur, Biaya dan Waktu Pada Pelayanan Perizinan ( BAB II )

d. Penanggung Jawab pada Penyelenggaraan Perizinan adalah Kepala Dinas

F. Ruang Lingkup Tugas

(2) DPMPTSP mempunyai tugas melaksanakan penyusunan dan

(3) DPMPTSP dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat

a. Perumusan kebijaksanaan teknis di bidang penanaman modal dan

G. Sarana, Prasarana dan/atau Fasilitas

a. Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan (1 Orang)

1. Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

2. Persyaratan Pelayanan 1. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

1. Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan

2. Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan

4. Izin Mendirikan Bangunan Penertiban

5. Izin Mendirikan Bangunan Balik Nama

6. Izin Mendirikan Bangunan Final

Waktu pelayanan : 3 (tiga) hari kerja

Biaya : Sesuai dengan Perda Nomor 6 Tahun

2. SURAT IZIN TEMPAT USAHA

B. Persyaratan Surat Izin Tempat Usaha

C. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

Waktu Penyelesaian : 1 (Satu) hari Kerja

C. Masa berlaku Izin : 3 (tiga) Tahun

D. Waktu Penyelesaian : 1 (Satu) hari Kerja

C. Masa berlaku Izin : Selama perusahaan

5. IZIN USAHA INDUSTRI

B. Persyaratan Izin Usaha Industri Tanpa

Masa Berlaku Izin

Waktu Penyelesaian 1 (Satu) Hari Kerja

6. IZIN PERLUASAN INDUSTRI

C. Masa berlaku Izin :

7. IZIN RUMAH SAKIT C - D

Masa Berlaku Izin : (Lima) Tahun

Masa Berlaku Izin (Lima) Tahun

Waktu Penyelesaian 1 (Satu) Hari Kerja

8. IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN

C. Masa Berlaku Izin 5 (Lima) Tahun

9. IZIN PUSKESMAS PEMBANTU

C. Masa Berlaku Izin 5 (Lima) Tahun

10. IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM/SPESIALIS