KOP PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT

..........................................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Biaya Pengepakan dan Transport Pengantaran Spesimen

Kepada :
Yth. Dinas Kesehatan Provinsi Sulwesi Selatan
Cq. GF ATM Komponen TB
Makassar

Bersama ini kami sampaikan bahwa pengganti biaya pengepakan / packing spesimen
suspek TB di Puskesmas / RS ..................... untuk periode bulan Januari s.d Maret 2021
adalah sebagai berikut :

Pengepakan Pengantaran
No Bulan Unit Cost Jumlah Unit Cost Jumlah Total
Suspek Jumlah
Cost Cost
1 Januari 2023 Rp. 25.000 Rp. Rp. 50.000 Rp. Rp.
2 Februari 2023 Rp. 25.000 Rp. Rp. 50.000 Rp. Rp.
3 Maret 2023 Rp. 25.000 Rp. Rp. 50.000 Rp. Rp.
TOTAL Rp.

Terbilang : ....................................................................

Mohon pembayaran dapat di transfer melalui :

Bank :
Nama :
No. Rekening :

Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS / DIREKTUR RS

......................................,

.....................................................
Pangkat : ................
NIP : ....................