FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

STT PEKANBARU
TAHUN AJARAN 2022 / 2023

Nomor Pendaftaran : 576/SPMB/STTP/2023

Tanggal Pendaftaran : 30 Mei 2023
Jenis Pendaftaran : Mahasiswa Baru
Program Studi : S1 Teknik Elektro
Kelas : C
Seleksi Masuk : Mandiri

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Hakan syukur
NISN : 0025838521
Tempat, Tanggal Lahir : duri, 27 Mei 2002
Email : hakansyukur027@gmail.com
No HP : 085265729986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Lengkap : jl. stadion kel. airjamban, kec. mandau

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : eko purwanto
Nama Ibu : russamsi
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
Alamat Ayah : jl.stadion
Alamat Ibu : jl. stadion
Nomor HP : 085265729986

DATA WALI
Nama :
Hubungan Dengan Wali :
Pekerjaan :
No HP :
Alamat :

DATA ASAL SEKOLAH

Nama Asal Sekolah : smk muhammadiyyah duri
Jurusan : listrik
Tahun Lulus : 2021
Alamat Sekolah Asal : jl. sejahtera kec. mandau, kab bengkalis

Panitia PMB Pekanbaru, 09 Juli 2023

....................... Hakan syukur