Poned

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
UPTD PUSKESMAS TELUKNAGA

Jl. Raya Kampung Melayu Km.2, Ds Kp. Melayu Timur Kec. Teluknaga
Kabupaten Tangerang , Email: puskesmasteluknaga@gmail.com
LEMBAR PERJALANAN PENYAKIT / FOLLOW UP
Nama : No. CM : Ruang :

Umur/Kelamin : Kelas :
PERJALANAN PENYAKIT/ FOLLOW UP THERAPI TINDAK

TANGGAL JAM TTD DOKTER
INSTRUKSI DOKTER MEDIS
LEMBAR SERAH TERIMA BAYI

PETUGAS KE ORANG TUA/ KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………. (Dokter/Bidan)
Ruang : ………………………………………………………….
Menyerahkan menyerahkan bayi dalam keadaan sehat
RM : …………………………………………..
Nama : …………………………………………..
Tgl/Lahir/Umur : ……………………………..
Alamat : …………………………………………..
Mohon di isi atau di temple stiker label identitas jika ada
Kepada,
Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Ni. Identitas : …………………………………………………………………………………………………….
Hubungan Dengan Bayi : ( Ibu / Bapak/ Kakek ) : …………………………………………..
Tangerang, ………………………….
Petugas
Yang Menyerahkan Yang Menerima Saksi
(………………………….) (………………………….) (………………………….)

KONTROL SETIAP 15 MENIT
TANGGAL : …………………………………………
Desakan Darah
Desakan Darah
Desakan Darah
Desakan Darah
Pernafasan
Pernafasan
Pernafasan
Pernafasan
JAM NADI JAM NADI JAM NADI JAM NADI
20.0 02.0
8.00 14.00
0 0
15 15 15 15
30 30 30 30
45 45 45 45
21.0 03.0
9.00 15.00
0 0
15 15 15 15
30 30 30 30
45 45 45 45
10.0 22.0 04.0

16.00
0 0 0
15 15 15 15
30 30 30 30
45 45 45 45
11.0 23.0 05.0

17.00
0 0 0
15 15 15 15
30 30 30 30
45 45 45 45
12.0 24.0 06.0

18.00
0 0 0
15 15 15 15
30 30 30 30
45 45 45 45
13.0 01.0 07.0

19.00
0 0 0
15 15 15 15
30 30 30 30
45 45 45 45
DAFTAR KONTROL ISTIMEWA
Nama : No. CM : Ruang :

Umur : TANGGAL : Kelas :
Cairan
Waktu / Tekanan Pemberian
Suhu Nadi Pernafasan Intra Diuresis Muntah Keterangan
Jam Darah Per-Os
Vena

FORMAT MONITORING PASIEN POST PARTUM
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………

Nama Paien : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Tanggal/ Jam Lahir : ……………………………………………………………………
Tanggal Keterangan Tanda Vital

NO
Jam Kontraksi Kandung
Kesadaran TD Suhu Nada Respirasi TFU Pendarahan
Ut Kemih

SURAT PENYERAHAN BAYI KEPADA KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
No. Telpon : ……………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan ini sesungguhnya sebagai orang tua/ wali dari :

Nama Bayi : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Dengan ini telah menerima bayi dalam keadaan sehat, keadaan umum : …………………………………..
Kesadaran : ……………………………… , tanda-tanda vital: Nadi : ……………………. x/menit, pernafasan :
……………….. x/menit, Suhu : …………. oC, Tali Pusat : ……………………………., Menysu : ……………………,
BAK : ………… , BAB : …………….., Tidak ada catatan dan meyakinkan yang saya terima adalah bayi
saya.
Tangerang, …………………………
Petugas Pelaksana Yang Membuat Peryataan
(Bd. ………………………) ( ………………………………….)
Saksi
(…………………………………)

LEMBAR VISIT DOKTER
Nama Pasien : …………………………………………………….

Umur : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Hari/ Tanggal /
Pemeriksa Diagnosa Therapi Paraf
Jam
LEMBAR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN
Nama : ………………………………… Jenis tindakan : …………………………………

Umur : ………………………………… Jenis obat : …………………………………
No. Register : ………………………………… Tanggal : …………………………………
JAM KU TD NADI SUHU RR Cairan/Obat KET PARAF

SEBELUM
RUJUK

SELAMA
RUJUK

Perujuk

Serah

Terima di
Rujuk
Penerima


LEMBAR MONITORING ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMAS
TELUKNAGA
NO. RM : ………..............................
NAMA : …………………………………………………………………………………………………..
UMUR : …………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSA : …………………………………………………………………………………………………..
TD
JAM KU S (◦C) R (X/M) N (X/M) KET PARAF
(mmHg)

SEBELUM
TINDAKAN

SELAMA
TINDAKAN

SETELAH
TINDAKAN


FORM SBAR PUSKESMAS TELUKNAGA
Dari : Dari : Dari :

Nama Petugas Kepada : Kepada : Kepada :
Hari/ Tgl :
Shift Pagi Shift Siang Shift Malam
S
(Nama pasien, DPJP,
diagnosa, rencana
perawatan, keluhan
pasien)

B KU : KU : KU :

(Ttv, status mental,

terapi dan TD : N: TD : N: TD :
N:
laboratorium) R: S: R: S: R:
S:
SPO2 : SPO2 : SPO2 :

Alergi : Alergi : Alergi :

Infus : Infus : Infus :

Oksigen : Oksigen : Oksigen :

Therapy yg diberikan : Therapy yg diberikan : Therapy yg diberikan :

Laboratorium : Laboratorium : Laboratorium :

Assesment

Rekomendasi

Paraf dan Nama

Jelas

Poned

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poned

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

UPTD PUSKESMAS TELUKNAGA

LEMBAR PERJALANAN PENYAKIT / FOLLOW UP

Nama : No. CM : Ruang :

PERJALANAN PENYAKIT/ FOLLOW UP THERAPI TINDAK

LEMBAR SERAH TERIMA BAYI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyerahkan menyerahkan bayi dalam keadaan sehat

Mohon di isi atau di temple stiker label identitas jika ada

(………………………….) (………………………….) (………………………….)

10.0 22.0 04.0

11.0 23.0 05.0

12.0 24.0 06.0

13.0 01.0 07.0

Nama : No. CM : Ruang :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

FORMAT MONITORING PASIEN POST PARTUM

No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………

Tanggal Keterangan Tanda Vital

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan ini sesungguhnya sebagai orang tua/ wali dari :

(Bd. ………………………) ( ………………………………….)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

Nama Pasien : …………………………………………………….

LEMBAR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama : ………………………………… Jenis tindakan : …………………………………

JAM KU TD NADI SUHU RR Cairan/Obat KET PARAF

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

Dari : Dari : Dari :

Paraf dan Nama

Anda mungkin juga menyukai