PARTOGRAF

No. Register Nama Ibu : Umur : G P A

No. Puskesmas Tanggal : Jam :

Ketuban Pecah Sejak Jam Mules sejak jam

200
Denyut 190
Jantung 180
Janin 170
( / Menit ) 160
150
140
130
120
110
100
90
80

Air ketuban
Penyusupan

10
9
8
7
6
5
4
3
2

1
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
(Jam)

Kontraksi < 20 5
Tiap 20 - 40 4
10 Menit > 40 3
Detik 2
1

Oksitosin U / L
Tetes / Menit

Obat dan
Cairan IV

Nadi 180
170
160
150
Tekanan 140
Darah 130
120
110
100
90
80
70
60

Suhu ° C

Protein
Urine Aseton
Volume
CATATAN PERSALINAN
1 Tanggal : …………………………………………………
2 Nama Bidan : ………………………………………………
3 Tempat Persalinan :
Rumah Ibu Rumah Sakit
Polindes z Puskesmas
Klinik Swasta
4 Alamat tempat persalinan : ……………………………..
5 Catatan : Rujuk, Kala I / II / III / IV
6 Alasan merujuk : ………………………………………….
7 Tempat Rujukan : …………………………………………
8 Pendamping pada saat merujuk
Bidan Teman
Suami Dukun
Keluarga Tdk ada
KALA I
9 Partograf melewati garis waspada : Y / T
10 Masalah lain, sebutkan : ………………………………..
……………………………………………………………….
11 Penatalaksanaan masalah tsb : …………………………
……………………………………………………………….
12 Hasilnya …………………………………………………….
KALA II
13 Episiotomi :
Ya, Indikasi …………………………………………….
Tidak
14 Pendamping pada saat persalinan
Suami Teman
Keluarga Dukun
15 Gawat Janin :
Ya, Tindakan yang dilakukan ………………………..
a …………………………………………………..
b …………………………………………………..
Tidak
16 Pemantauan DJJ setiap 5 - 10 menit selama kala II, hasil
Distosia bahu
Ya, Tindakan yang dilakukan ………………………..
a …………………………………………………..
b …………………………………………………..
c …………………………………………………..
17 Masalah lain, sebutkan : ………………………………….
18 Penatalaksanaan masalah tersebut ……………………..
…………………………………………………………………
19 Hasilnya ……………………………………………………..
KALA III
20 Lamanya kala III ……………………………………..Menit
21 Pemberian Oksitosin 10 U im ?
Ya, Waktu : ……………Menit sesudah persalinan
Tidak, alasan ………………………………………….
22 Pemberian Oksitosin ( 2 x ) ?
Ya, alasan ………………………………………………
Tidak ………..………………………………………….
23 Penegangan tali pusat terkendali ?
Ya
24 Masase fundus uteri ?
Ya,
Tidak, alasan ………………………………………….
25 Plasenta lahir lengkap ( Intact ) Ya / Tidak
Jika tindak lengkap, tindakan yang dilakukan
a …………………………………………………..
b …………………………………………………..
26 Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
Ya, Tindakan :
a …………………………………………………..
b …………………………………………………..
c …………………………………………………..
27 Laserasi :
Ya, dimana
C Tidak
28 Jika
V laserasi perinium, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan
Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
Tidak di jahit, alasan ………………………………..
29 Atonia uteri
Ya, Tindakan :
a …………………………………………………..
b …………………………………………………..
c …………………………………………………..
C
Tidak
30 Jumlah
V darah yang keluar …………………………………
31 Masalah lain, sebutkan …………………………………..
32 Penatalaksanaan masalah tersebut ……………………..
………………………………………………………………..
33 Hasilnya …………………………………………………….
Tdk ada BAYI BARU LAHIR :
34 Berat badan ……………… Gram
35 Panjang …………………… Cm
36 Jenis Kelamin : L P
37 Penilaian bayi baru lahir : Baik / ada penyulit
38 Bayi lahir :
Normal, tindakan :
Mengeringkan
Menghangatkan
Rangsangan taktil
Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Afiksia,ringan / pucat / biru /lemas tindakan :
Mengeringkan Bebaskan jalan napas
Rangsangan taktil Menghangatkan
Bungkus bayi dan Lain - lain sebutkan
tempatkan disisi ibu
Cacat bawaan, sebutkan ……………………………..
Hipotermi, Tindakan ……...……………………………..
a …………………………………………………..
b …………………………………………………..
c …………………………………………………..
39 Pemberian ASI
Ya, Waktu : ………Jam setelah bayi lahir
Tidak, alasan ………………………………………….
40 Masalah lain, sebutkan …………………………………….

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tekanan Tinggi Fundus Kontraksi Jumlah Jumlah Darah
Jam Ke Waktu Nadi Suhu
Darah Uteri Uterus Urin Yang Keluar

Masalah Kala IV ………………………………………………………………………………………..

Penatalaksanaan masalah tersebut …………………………………………………………………

………...,……………,20
Pasien / Keluarga Penolong Persalinan
 STATUS PASIEN

ASKES/UMUM/JAMKESDA/JAMKESMAS/BPJS
TANGGAL MASUK R. KEBIDANAN :

IDENTITAS IBU

NAMA IBU NAMA SUAMI

UMUR UMUR
PEKERJAAN PEKERJAAN
PENDIDIKAN TERAKHIR PENDIDIKAN TERAKHIR
ALAMAT

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS
G P A HPHT
ANAK I TP
ANAK II RIW.PENY IBU
ANAK III RIW. ALERGI
ANAK IV IMUNISASI TT

PEMERIKSAAN FISIK
KU TD N
KESADARAN S P

PALPASI AUSKULTASI
LI L II L III L IV
REFLEKS PATELA HIS DJJ

PEMERIKSAAN LAB
DIAGNOSIS
TINDAKAN PENGOBATAN
CATATAN NAMA : UMUR :
BIDAN
TGL/JAM TINDAKAN PARAF
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR

Pemeriksa (Nama dan Tanda Tangan ) :

Nama Bayi : Jenis Kelamin
Nama Orang tua : Alamat
Tanggal & Jam Lahir Lahir pada Umur Kehamilan

Tanggal Jam Tanggal Jam

PEMERIKSAAN (saat lahir)
hasil Hasil
1. Postur,Tonus dan aktivitas Normal Abnormal Normal Abnormal
2.Kulit Bayi Merah Pucat Merah Pucat
3.Pernapasan ketika bayi sedang Baik Abnormal Baik Abnormal
Tidak menangis
4.Detak Jantung Positif(+) Negatif(-) Positif(+) Negatif(-)
5. Suhu Ketiak 36 Abnormal 36 Abnormal
6. Kepala Bulat Abnormal Bulat Abnormal
7. Mata Simetris Abnormal Simetris Abnormal
8. Mulut (Lidah,selaput lendir) Tdk berselaput Abnormal Tdk berselaput Abnormal
9. Perut dan tali pusat Basah Abnormal Basah Abnormal
10. Punggung tulang belakang Teraba tdk teraba Teraba tdk teraba
11. Lubang anus ada tdk ada ada tdk ada
12. Alat kelamin
13. Berat Badan
14. Panjang Badan
15. Lingkar kepala

ASUHAN KONSELING waktu (tanggal,jam) dilakukan asuhan Keterangan

1. Inisiasi Meyusu Dini
2. Salep Mata Antibiotika Profilaksis
3. Suntikan Vitamin K
4. Imunisasi Hepatitis B1
5. Rawat Gabung dengan ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya pada
bayi yang perlu dirujuk
9. Menjelaskan kepada ibu tentang
perawatan bayi dirumah
10. Melengkapi catatan medis
waktu pemeriksaan kembali Tanggal Tanggal
 PARTOGRAF
No. Register Nama Ibu : Umur : G P A
No. Puskesmas Tanggal : Jam :

Ketuban Pecah Sejak Jam Mules sejak jam

200
Denyut 190
Jantung 180
Janin 170
( / Menit ) 160
150
140
130
120
110
100
90
80

Air ketuban
Penyusupan

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Waktu
(Jam)

Kontraksi < 20 5
Tiap 20 - 40 4
10 Menit > 40 3
Detik 2
1

Oksitosin U / L
Tetes / Menit

Obat dan
Cairan IV

Nadi 180
170
160
150
Tekanan 140
Darah 130
120
110
100
90
80
70
60

Suhu ° C

Protein
Urine Aseton
Volume
Pada Pukul 17 : 00, Pembukaan serviks 5 cm, dan ibu ada dalam fase aktif
maka di catat di garis waspada dan waktu pemeiksaan ditulis di bawahnya

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Waktu
(Jam) 17:00

Pada Pukul 17 : 00, Pembukaan serviks 5 cm, dan ibu ada dalam fase aktif
maka di catat di garis waspada dan waktu pemeiksaan ditulis di bawahnya

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Waktu
(Jam) 17:00
14 15 16

14 15 16
 CAKUPAN PELAYANAN K-1 BULAN JUNI 2010

DES 100
NOV 92
OKT 83
SEPT 75
AGST 67 TARGET 50 %
JULI 58
JUNI 50
MEI 42
APRIL 33
MARET 25
FEB 17
JAN 8
%Kumulatif 65 64 63 62 50 45 35 64
% Bulan ini 15 12 20 18 8 12 8 6
%Bulan lalu 10 5 8 10 4 7 2 5
Trend
Idam
Akelam Gamom Taraud
Gamla Loce Awer Tibobo PKM
o eng ukusu
Nama Desa mo
 PARTOGRAF
No. Register Nama Ibu : Umur : G P A
No. Puskesmas Tanggal : Jam :

Ketuban Pecah Sejak Jam Mules sejak jam

200
Denyut 190
Jantung 180
Janin 170
( / Menit ) 160
150
140
130
120
110
100
90
80

Air ketuban
Penyusupan

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
(Jam)

Kontraksi < 20 5
Tiap 20 - 40 4
10 Menit > 40 3
Detik 2
1

Oksitosin U / L
Tetes / Menit

Obat dan
Cairan IV

Nadi 180
170
160
150
Tekanan 140
Darah 130
120
110
100
90
80
70
60

Suhu ° C

Protein
Urine Aseton
Volume