PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLOBATA
Jalan Raya Bokimaake 97863
Hp.081340500055
Email. pkmlolobata@gmail.com
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama :
Umur :
Alamat :
No Tlp/Hp :
Bahwa saya Suami/Istri/Ayah/Ibu/Keluarga dari penderita bernama
Nama :
Umur :
Alamat :
Bahwa saya :
1. Setuju/tidak keberatan untuk dirawat/diperiksa/dilakukan pertolongan persalinan oleh kami
maupun pengambilan darah guna pemeriksaan laboratorium dan lain-lain untuk diagnostik
kebidanan
2. Bersedia/setuju/sanggup serta tidak keberatan apabila perlu dilakukan tindakan emergency
kebidanan bila diperlukan
3. Bersedia/setuju/sanggup serta tidak keberatan memenuhi atas semua biaya tindakan yang
dilaksanakan pada penderita tersebut
4. Taat atas peraturan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan sadar dan penuh tanggung jawab.

Lolobata, ............................................

Bidan Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan