LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)

SMAS WALI SONGO KEC. KARANGPENANG KAB. SAMPANG

TAHUN ANGGARAN 2018

Sampang, 13 Maret 2018

MENGETAHUI : VERIFIKATOR
KETUA YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM PENGAWAS ………………….…………,
WALI SONGO

..........................................
NIP.
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM WALI SONGO
SMA ISLAM WALI SONGO
AKTE NOTARIS : H. SUYADI, SH. NO. 01 TGL. 1 JUNI 1995
Jl. Raya Karang Penang Oloh Telp. (0323) 353030 Kode Pos 69254
Karang Penang – Sampang

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA

PENERIMA DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PAKIN, S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMAS WALI SONGO
Alamat Sekolah : Ds. Karangpenang Oloh Kec. Karangpenang Kab. Sampang
No. Rekening :

Sehubungan dengan akan direalisasikan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) untuk tahun
2018, bersama ini kami memberikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa terhitung tanggal 13
Maret 2018, lembaga kami mempunyai jumlah siswa dengan perincian sebagai :

Jumlah Siswa
Kelas Keterangan
Laki-Laki Perempuan Total
X
XI
XII
Jumlah

Berkenaan dengan data siswa tersebut diatas, maka saya menyatakan :

1. Siswa penerima BOS periode tahun 2018 benar-benar siswa yang aktif mengikuti
kegiatan KBM di lembaga binaan saya dan bukan siswa dari lembaga lain,
2. Apabila dikemudian hari terdapat mark up/penggelembungan data siswa penerima BOS
Tahun 2018, maka siap untuk mengembalikan kelebihan dana BOS tersebut ke Kas
Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila kami
memberikan pernyataan yang tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Sampang, 13 Maret 2018

Mengetahui Kepala SMAS WALI SONGO,
Pengawas SMA

PAKIN, S.Pd.
NIP. NIP.-