BERITA ACARA SERAH TERIMA

BA PLENO REKAPITULASI DAN FORMULIR MODEL A-REKAP PPS

PERUBAHAN PEMILIH

Pada hari ini, hari Minggu tanggal 02 bulan April tahun 2023, yang bertanda tangan di bawah
ini:

1. Nama : Mohammad Mawardi

2. NIK : 3513172504940001
3. Desa : Brani Kulon
Yang selanjutnya disebut PIHAK PPS
1. Nama : Hozainullah
2. NIK : 3513170808780001
3. KECAMATAN : Maron
Yang selanjutnya disebut PIHAK PPK

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PPS telah menyerahkan kepada PIHAK PPK yaitu
Berkas BA Pleno Rekapitulasi dan Formulir Model A- Rekap PPS Perubahan Pemilih ditingkat PPS
kepada PIHAK PPK dengan lengkap dan dapat dibaca dengan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK PPK PIHAK PPS

HOZAINULLAH MOHAMMAD MAWARDI