FORM PERSETUJUAN

Tujuan Persetujuan:
Dengan menandatangani formulir ini, Anda memberikan izin kepada Bidan Peserta Pelatihan
Balanced Counseling/SKB KB 2022 untuk menggunakan video / rekaman suara yang
menampilkan diri Anda untuk menjadi klien dalam membantu Bidan Peserta Pelatihan Balanced
Counseling menyelesaikan penugasan dalam Pelatihan Balanced Counseling/ SKB KB 2022

PEMBERIAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini memberikan izin kepada Bidan Peserta Pelatihan
Balanced Counseling/ SKB KB 2022 untuk menampilkan diri saya dalam video / rekaman suara
yang Bidan Peserta Balanced Counseling / SKB KB 2022 buat, dengan tujuan membantu Bidan
tersebut sebagai klien dalam membuat penugasan dari Pelatihan tersebut.

Saya setuju untuk menjadi klien dalam penugasan yang diberikan oleh penyelenggara kepada
Bidan Peserta Balanced Counseling/ SKB KB 2022.

Saya menandatangani persetujuan ini secara sukarela. Saya telah membaca persetujuan ini dan
saya sepenuhnya memahami isi dari persetujuan ini.

Persetujuan ini berlaku sejak tanggal penandatanganan.

Tanda Tangan : Nama Jelas:

Tanggal:

Mohon tuliskan informasi kontak Anda:

Nama:

Alamat: Kota & Kode Pos:

Email Telepon: