RUMAH SAKIT TENTARA Lembar :

Jl. Jenderal Sudirman, Samarinda

KWITANSI
No. Pendaftaran : 0217020 Tanggal Masuk : 17 Feb 2017
No. RM : 002450 Tanggal Keluar : 21 Feb 2018
Nama Pasien : ADE PUTRA SUPRIADI Penjamin : BPJS / Kelas IIb
Telepon : 081258287752 Ruangan : Perawatan

Tanggal Uraian Nilai

21/02/2018 19:22:12 Total Biaya : Rp 4.236.848,00

21/02/2018 19:22:12 Tanggungan RS : Rp 0,00
21/02/2018 19:22:12 Tanggungan Penjamin : Rp 4.236.848,00
21/02/2018 19:22:12 Wajib Bayar : Rp 0,00

Jumlah Bayar : Rp 0,00

Samarinda, 21 Februari 2018
Terbilang : NOL RUPIAH

Penyetor NURUL MUNAWARAH

Kasir

RINCIAN BIAYA

Deskripsi Biaya

Perawatan
Gizi
Jasa Dokter
Pelayanan dan Tindakan
Tarif Kamar

Laboratorium
Pelayanan dan Tindakan

Gawat Darurat
Administrasi
Jasa Dokter
Pelayanan dan Tindakan

Apotik
Obat atau Alat Kesehatan
 Putih Pasien
Kuning Ruangan
Merah Keuangan

ari 2018

ARAH

275,000.00
625,000.00
995,000.00
900,000.00

420,000.00

25,000.00
50,000.00
115,000.00

831,848.00