KLINIK PRATAMA CITRA MEDIKA

Nomor Ijin : 02201081536050003

Alamat : Jln. Kh. Hasyim Ashari No. 56 Warujajar - Cianjur 43214 Telp. (0263) 269359
email : kcm56@gmail.com

DAFTAR TILIK PENILAIAN PELAYANAN MUTU

A. PELAYANAN PENDAFTARAN

Jam Buka Pendaftaran 07.00 – 15.00 Petugas

Status Pasien ≤ 10 Menit
No Petugas Standby
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 KLINIK PRATAMA CITRA MEDIKA
Nomor Ijin : 02201081536050003
Alamat : Jln. Kh. Hasyim Ashari No. 56 Warujajar - Cianjur 43214 Telp. (0263) 269359
email : kcm56@gmail.com

B. POLI UMUM DAN POLI GIGI

Waktu Tunggu Dirawat Jalan ≤

Jam Buka Pelayanan Pemeriksaan Pasien ≤ 15 Menit
No Petugas 15 Menit
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 KLINIK PRATAMA CITRA MEDIKA
Nomor Ijin : 02201081536050003
Alamat : Jln. Kh. Hasyim Ashari No. 56 Warujajar - Cianjur 43214 Telp. (0263) 269359
email : kcm56@gmail.com

C. FARMASI

Waktu Tunggu Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Pelayanan Obat ≤ 30
No Petugas Menit Nama Pasien No Rekam Medis Alamat Dosis Obat

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 KLINIK PRATAMA CITRA MEDIKA
Nomor Ijin : 02201081536050003
Alamat : Jln. Kh. Hasyim Ashari No. 56 Warujajar - Cianjur 43214 Telp. (0263) 269359
email : kcm56@gmail.com

D. REKAM MEDIS PASIEN

Pengisian Rekam Medis Setelah Pelayanan Pasien Waktu Penyediaan Rekam Medis
Identifikasi Pemeriksaan Penyimpanan RM di
No Petugas Anamnesa Diagnosa Therapy ≤ 10 Menit
Pasien Fisik Lemari
Tida Tida Tida Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak
k k k
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 KLINIK PRATAMA CITRA MEDIKA
Nomor Ijin : 02201081536050003
Alamat : Jln. Kh. Hasyim Ashari No. 56 Warujajar - Cianjur 43214 Telp. (0263) 269359
email : kcm56@gmail.com

E. LABORATORIUM

Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Darah Atau Urine ≤ 30 Menit

No Petugas Pengambilan Sampel Penyiapan Sampel Formulir Formulir Hasil Lapor Hasil
Darah Darah Atau Urine Pemeriksaan Pasien Pemeriksaan Nilai Kritis
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 KLINIK PRATAMA CITRA MEDIKA
Nomor Ijin : 02201081536050003
Alamat : Jln. Kh. Hasyim Ashari No. 56 Warujajar - Cianjur 43214 Telp. (0263) 269359
email : kcm56@gmail.com

F. PENGOLAHAN LIMBAH

Pengolahan Limbah

No Petugas Tersedianya Sampah Tersedianya Sampah Tersedianya Safety Tersedianya Safety Tersedianya Tempat
Medis Basah Medis Kering Box Spuit Box Ampul Sampah Umum

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 KLINIK PRATAMA CITRA MEDIKA
Nomor Ijin : 02201081536050003
Alamat : Jln. Kh. Hasyim Ashari No. 56 Warujajar - Cianjur 43214 Telp. (0263) 269359
email : kcm56@gmail.com

G. PENGUKURAN KESELAMATAN PASIEN

Prosedur Medis
Peningkatan Kesalahan Pemberian
Identifikasi Pasien dan Kejadian
Komunikasi Efektif Obat
Keperawatan Pasien
Pasien Edukasi Pelebelan Edukasi Inform Consent Resiko
No Petugas Pasien Pasien Informasi
Resiko Sebelum Pada Pemberian Sebelum Jatuh
Geliatri Disabilitas Pelayanan
Tinggi Tindakan Obat Obat Tindakan
Y Y Tida Y
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak
a a k a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10