PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA
JL. Bojongmanik-Gunungkencana No. 16, Tlp. 085891059343,

Email: pkmgunungkencana1@gmail.com Kode Pos. 42354

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA

Nomor : 440 SK/ /Pkm-Gk/ /2022

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGKENCANA,

Menimbang : a. bahwa xxxxx;

b. bahwa keputusan Nomor (Judul SK Yang Akan Diubah);
c. bahwa xxxxx;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu, Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Masyarakat;
4. Peranturan Menteri Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas Kesehatan Masyarakat;
5. Dll;
 MEMUTUSKAS

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMS RAWAT INAP

GUNUNGKENCANA TENTANG ………………..

Kesatu : Menetapkan xxxxxxxxx.

Kedua : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap

Gunungkencana Nomor (SK Yang Akan Diubah) tentang
(Judul SK Yang Akan Diubah) Dinyatakan dicabut dan tidak
berlaku.

Ketiga : Keputusan ini berlaku Pada tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan diubah dan perbaiki apabila dipandang
perlu.

Ditetapkan di : Gunungkencana

Pada Tanggal : 01 September 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

GUNUNGKENCANA,

ASEP ZAENAL ARIFIN

 Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS RAWAT

INAP GUNUNGKENCANA

NOMOR : 440/SK/ /Pkm-Gk/ /2023

TENTANG : XXXXX

XXXXX

A. Xxxxx
1. XXXXX.
2. XXXXX.
3. XXXXX.
4. XXXXX.
5. XXXXX.
i.
ii.

B. Xxxxx
1. XXXXX.
2. XXXXX.
3. XXXXX.
i.
ii.

C. Xxxxxx
1. XXXXX.
2. XXXXX.
3. XXXXX.
4. XXXXX.
5. XXXXX.
6. XXXXX.

i.
ii.

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

GUNUNGKENCANA,
ASEP ZAENAL ARIFIN