Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Telepon/HP : ………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung segala resiko dan menyatakan diri saya
sehat serta apabila terjadi hal yang menimbulkan kerugian baik fisik maupun non-materil,
saya tidak akan menuntut kepada siapa pun juga, serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi
sesuatu hal atas diri saya selama mengikuti perlombaan lari Hadari Kahayan 10K dan 5K Fun
Run di Kota Palangkaraya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak
ada paksaan dari pihak mana pun.

……………,……………………………… 2023

Yang Menyatakan,

(_____________________)
Nama Lengkap Pelari