DAFTAR TILIK

PERKESMAS

PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS

SEPULU

NIWAR SUDIYANTO
19680528 198802 1 001

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas tenerima laporan adanya px yang
memerlikan kunjungan
2. Apakah Petugas lakukan pendataan dan menggali
informasi dengan jelas alasan
3. Apakah Petugas Buat janji untuk menentukan waktu
kunjungan kepada keluarga
4. Apakah Petugas Siapkan form kunjungan rumah dan
asuhan keperawatan
5. Apakah Petugas Lakukan anamnese.

6. Apakah Petugas Lakukan pemeriksaan fisik

7. Apakah Petugas Jelaskan konsep dari penyakit yang
diderita px serta mengajarkan keluarga
mengidentifikasi,memahami faktor penyebab,tanda dan
gejala,cara merawat px serta penangan awal apabila
apabila terjdi hal-hal yang tidak diinginkan berkaitan
dengan penyakit yang diderita oleh px.
8. Berikan terapi terhadap keluhan fisik dan psikologi (ssi
kewenangan petugas)
9. Apakah petugas Lakukan pencatatan dan pelaporan
terhadap hasil kegiatan kunjungan homecare
10. Apakah petugas Lakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kondisi px.
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak

= ………… x100%
…………

= …………