Kabupaten Bangkalan
SURATKETERANGAN MELAHIRKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Nama suami :
Alamat :
Pada tanggal :
Dibawah pertolongan :
Telah melahirkan anak :
Berat badan lahir :
Bernama :
Banyior Tanggal………………20
Banyior Tanggal………………20