Anda di halaman 1dari 1

Desa Banyior, Kecamatan Sepulu

Kabupaten Bangkalan
SURATKETERANGAN MELAHIRKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Nama suami :
Alamat :
Pada tanggal :
Dibawah pertolongan :
Telah melahirkan anak :
Berat badan lahir :
Bernama :

Banyior Tanggal………………20

Desa Banyior, Kecamatan Sepulu


Kabupaten Bangkalan
SURATKETERANGAN MELAHIRKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Nama suami :
Alamat :
Pada tanggal :
Dibawah pertolongan :
Telah melahirkan anak :
Berat badan lahir :
Bernama :

Banyior Tanggal………………20

Anda mungkin juga menyukai