Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /2024

Keuchik Gampong Kecamatan Kabupaten dengan ini


menerangkan bahwa :

Nama :
Nik :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat Sekarang :

Benar yang Namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong ………..


Kecamatan ………….. Kabupaten ………… dan yang bersangkutan sampai saat
ini masih berdomisili/tinggal Gampong ………. Kecamatan …….. Kabupaten
………...

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


digunakan sebagaimanamestinya.

………., 18 Oktober 2024


Keuchik Gampong ………

……………………..

Anda mungkin juga menyukai