DAFTAR TILIK

PELACAKAN KASUS GANGGUAN

JIWA DAN KUNJUNGAN RUMAH
PASIEN KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
SEPULU
NIWAR SUDIYANTO
19680528 198802 1 001

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas sudah
melakukan kunjungan rumah
pasien jiwa
2. Apakah Petugas sudah menjelaskan
kepada keluarga pasien apa yang
akan dilakukan dan meminta
persetujuan.

3. Apakah petugas sudah

melakukan diagnosa awal atau
terapi terhadap penderita lama
dan baru.
4. Apakah Petugas melakukan
konseling dan penyuluhan
kepada pasien serta keluarga.

5. Apakah Petugas merencanakan

untuk pasien agar melakukan
kontrol ke puskesmas sesuai
jadwal yang telah ditentukan

Compliance rate (CR) : …………………….%

 ………………………………..,
…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………….....................
..

= …………