HOME HEALTH
CARE (HHC)
2022
03 RINCIAN PEMBIAYAAN
1 PETUGAS DAN ALAT
04 LEMBAR PERSETUJUAN
LAYANANHOME HEALTH
CARE
05 Contact Information
RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
1. Perawat
2. Dokter Umum/Spesialis
3. Fisioterapist
4. Ahli Gizi
5. Ustadz/Rohaniawan
6. Teknisi alat kesehatan
7. Terapist alternatif lainnya
8. Supir dan Kurir
Demikian sekilas penjelasan mengenai layanan home care.
Jakarta,11-11-2022
Koordinator Home Health Care
Rumah Sakit Pusat Pertamina
RINCIAN PEMBIAYAAN
PETUGAS DAN ALAT
No Nama Layanan Tarif Per Tarif Per Tarif 1x
Bulan Hari Visit
7
Mesin Nebulizer/Inhalasi 500,000
8
Syring Pump 1.500.000 100,000
9
Rekam Jantung/EKG 12 Lead 250,000
10
Bed Side Monitor 4,000,000
11
Oxymetri (Alat Ukur SaturasiOksigen)
350,000
12
Ventilator 30,000,000 1,050,000
13
CPAP/BiPAP 12,000,000
14
Bag Valve Mask/BVM (AmbuBag)
300,000
15
Hazmat 500,000
RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
LEMBAR PERSETUJUAN
LAYANAN HOME HEALTH CARE
Nama :....................................................................................................................
Tanggal Lahir :....................................................................................................................
No.Identitas :....................................................................................................................
Alamat :....................................................................................................................
Nama : ....................................................................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
No. Rekam Medis : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Saya mengerti sepenuhnya resiko pelaksanaan perawatan lanjutan di rumah (Home Health Care)
terhadap pasien dengan nama di atas. Untuk itu tim Home Health Care RSPP diberikan hak dan
kewajiban sebagai petugas Home Health Care untuk melakukan tindakan sesuai kewenangannya,
dan dibebaskan dari segala tuntutan hukum apabila terjadi resiko yang telah dijelaskan oleh
petugas Home Health Care.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sesuai dengan keperluannya.
........................ , ............................20.....
Pasien/ Keluarga
(..............................................)
*Coret yang tidak perlu Tanda tangan dan nama jelas
For inquiries,
contact us.