IJIN MEMULAI PEKERJAAN / WORK PERMIT No.

Dokumen : No Doc: MAS-I-ESP-27

BEKERJA DENGAN PANAS KELISTRIKAN PENGGALIAN Tgl. Terbit : 16 Oktober 2020

BEKERJA DI RUANG TERBATAS SIPIL ANGKAT-ANGKUT No. Revisi : 00
BEKERJA DI KETINGGIAN RADIOGRAPHY ………………………………...
Tgl. Revisi :-

Halaman : 01
No Surat Ijin : JAM KERJA NORMAL

Masa berlaku : 30 Juni 2023 s/d 7 Juli 2023

08:00 s/d 17:00
Perusahaan Pelaksana
: PT. Citra Karsa Dinamika
pekerjaan
IJIN BARU
Nama pekerjaan : Civil
Pekerjaan yang di laksanakan : Pengecatan, pembongkaran dan pasang keramik, instal partisi gypsum,install list PVC IJIN LANJUTAN

PIC / Pengawas Pelaksana

Jumlah pekerja : 19 Orang
(*) beri tanda " √ " pada kolom dibawah ini Pekerjaan
IDENTIFIKASI BAHAYA YA TIDAK NA IJIN TAMBAHAN YA TIDAK NA Nomer Telepon
Atin Ari Saptono Site Manager)
Bahaya gas / udara bertekanan Penggalian
0812-8078-2809
Roni Prastowo (Supervisor)
Pekerjaan di bawah tanah Ijin Lembur ✓
0852-8052-2050
N. Gustirahman S. (HSE)
Bahan mudah terbakar Ijin Radiography
0896-1480-3635
Nomer Scaffolding
Kelistrikan
Tag.
Penggunaan
Pengelasan
Power Supply
Percikan material Dll….........
APD YANG Nomer Tanggap Darurat
Angkat angkut YA TIDAK NA
DISYARATKAN Honda Lock Indonesia
M. Indra Goenawan (Ketua K3)
Cuaca ✓ Helm Safety ✓ 081-790-12013
Fazar Eko N. (Ketua Fire)
Kebisingan ✓ Safety Goggles ✓ 081-380-079-562
Baju kerja lengan
Debu / asap ✓ ….……………………
panjang
Pekerjaan berdampingan ✓ Sarung tangan ✓ ….……………………
Sepatu
Bekerja di ketinggian ✓ ✓
keselamatan
Ruang terbatas Face Shield
✓
TINDAKAN PENCEGAHAN YANG
YA TIDAK NA Ear Plug / Muff*
DIPERSYARATKAN ✓
Pembatas dan tanda peringatan Full body Harness ✓
✓
Masker/
Alat Pemadam Api Ringan
✓ Respirator/ SCBA ✓
Pengetesan Gas DATA PEMOHON
Perlengkapan P3K Pemohon : Roni Prastowo

Pencahayaan (Kerja malam) Jabatan : Supervisor

✓
Pengurukan & Pemadatan Sertifikat Keahlian :

Akses dan jalan tanggap darurat

✓ Tanda Tangan
Secondary Containment Pengajuan

Penguncian dan Penandaaan Kondisi khusus (jika ada ):

Penilaian Bahaya Pekerjaan ( JSA )

✓
Tool box meeting ✓
(*) Semua dokumen pendukung harap dilampirkan / disertakan sebelum memulai pekerjaan

Lokasi pekerjaan : Area Kantin, area koridor, area masjid, dan area produksi Nama Pekerja Fungsi Tugas Sertifikat Keahlian Masa berlaku
Tindakan pencegahan tambahan : 1 .…...……………
2 ………………....

Berlaku Mulai Jam : …08.00 Sampai : 17.00

DATA PENGAJUAN / PENGESAHAN SURAT IJIN

Unit Pelaksana Pekerjaan/ Koordinator
Manager / Pimpinan Kerja Seksi Manager EC - PE / GM EC - PE Komite K3 / Sek.P2K3
Proyek/ Manager Proyek
Nama : ……………………………………..Nama : ……………………………………………..
Nama : ……………………………………………..
Nama : ………………………………...
Tanggal : ……………………………………..Tanggal : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
Tanggal : ………………………………...
Jam : ……………………………………..Jam : ……………………………………………..
Jam : ……………………………………………..
Jam : ………………………………..

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

MONITORING PELAKSANAAN MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU

Tanggal

Nama Pelaksana Pekerjaan / Koordinator Proyek

Nama Pengawas area

Paraf Pengawas Area

Jumlah gas (bila diperlukan)

JENIS GAS NAB AKTUAL

CO 50 ppm
H2S 10 ppm
LEL 2%
O2 19,5% - 21 %

DATA PEKERJAAN TELAH SELESAI "Pekerjaan telah selesai dengan selamat"

Unit Pelaksana Pekerjaan/ Koordinator
Manager / Pimpinan Kerja Seksi Manager EC - PE / GM EC - PE Komite K3 / Sek.P2K3
Proyek/ Manager Proyek
Nama : …………………………………….. Nama : ……………………………………………..
Nama : ……………………………………………..Nama : ……………………………………………..

Tanggal : …………………………………….. Tanggal : ……………………………………………..

Tanggal : ……………………………………………..Tanggal : ……………………………………………..

Jam : …………………………………….. Jam : ……………………………………………..

Jam : ……………………………………………..Jam : ……………………………………………..

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan