SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
No.Telepon : ...................................................................................................................
Sebagai Saksi I ( Pertama )

2. Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
No.Telepon : ...................................................................................................................
Sebagai Saksi II ( Kedua )

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah menyaksikan Sdr/I : .....................................................

Mengalami kecelakaan lalu lintas dengan keterangan
Tanggal, jam kejadian : ................................................................................................................
Tempat kejadian : ................................................................................................................
Uraian Kejadian : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Dalam hal ini kecelakaan tidak berurusan dengan pihak kepolisian karena :
.........................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Apabila surat pernyataan kami tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Bekasi, ....................................
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan

TTD, dan Materai 6000

Stempel perusahaan ( TTD di atas materai )

( Nama Jelas ) ( Nama Saksi I ) ( Nama Saksi II )

Keterangan :
- Keterangan wajib diisi lengkap, uraian kejadian mencakup 5W-1H
- Fotokopi KTP saksi dilampirkan