Formulir Berlangganan/ Subscription Form

Data Pelanggan Cara Perpanjangan / Berlangganan Paket Kontrak

Nomor Telepon : 6281515216035 1. Untuk plan bulanan/non kontrak, paket tetap dapat dinikmati selama Anda
membayar tagihan dan/atau tidak mengajukan pengakhiran berlangganan.
Nama Paket : Prime New 100 - Contract 3
Type Pelanggan : Individual 2. Untuk paket kontrak, setelah masa kontrak berakhir dan Anda memilih untuk
memperpanjang paket kontrak, Anda tetap dikenakan tarif paket dan benefit paket
Nama : MUJIATI yang sama, tetapi tidak lagi mendapatkan diskon atau gratis handphone.
NIK : 3523044402680004
3. Permintaan perubahan paket dapat dilakukan 30 hari sebelum kontrak berakhir.
Jenis kelamin : Female Anda dapat menikmati benefit paket yang dipilih setelah proses perubahan paket
berhasil.
Alamat : margosuko bancar tuban
provinsi : JAWA TIMUR 4. Untuk plan kontrak, pada saat kontrak akan berakhir ada 3 pilihan yang dapat
Anda pilih: Perpanjang, Ganti Paket atau Stop Pascabayar. Jika Pelanggan tidak
Kota : TUBAN memberikan konfirmasi terhadap pilihan tersebut, maka kartu Pascabayar akan
Email dimigrasi secara otomatis ke Prabayar.
: MUJIATI68@GMAIL.COM
Nomor Lain : 6281515216035
Pernyataan & Tanda Tangan
Data Keluarga Tidak Serumah
A. Saya telah menerima, membaca dan mengerti Syarat dan Ketentuan
Berlangganan Layanan Telekomunikasi Seluler Pascabayar PT Indosat Tbk, Syarat
Nama : tia dan Ketentuan Paket & Fasilitas Tambahan yang saya pilih dan saya menyetujui
seluruh isinya yang terdapat https://indosatooredoo.com/portal/id/passport
Jenis kelamin : Female
Nomor Telepon : 6281556544345 B. Saya telah menerima informasi secara rinci tentang Layanan Telekomunikasi
Seluler Pascabayar PT Indosat Tbk beserta paket/fitur-fiturnya/benefit paket dan
saya menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk masing-masing paket/fitur
tersebut sebagaimana tercantum dalam situs www.indosatooredoo.com
Pembayaran Tagihan
C. Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya sampaikan adalah benar,
Cash dan saya mengizinkan PT Indosat Tbk atau wakil-wakilnya untuk memeriksa
informasi dan dokumen tersebut kepada pihak ketiga, perusahaan atau saya sendiri
Nama Pemegang :
Tipe Kartu :
Nomor Kartu : SIS TUBAN
Bank Penerbit : December 02, 2022
Berlaku Hingga :
Note : Dengan ini saya menyatakan telah membaca, menerima
Memberikan kuasa kepada PT Indosat Tbk dan/atau
dan mengerti terhadap seluruh pernyataan di atas
Bank untuk mendebet rekening yang tertera pada
formulir ini untuk membayar tagihan berjalan dari PT
Indosat Tbk. Dengan menandatangani formulir ini, saya
menyatakan bahwa data yang tertulis dalam formulir ini
adalah benar dan saya setuju untuk tunduk dan terikat
pada ketentuan yang tertera pada formulir ini dan
ketentuan lain yang berlaku di PT Indosat Tbk dan/atau
Bank.

EAR-HUSNUL

MUJIATI Husnul Fitria Reny

Nama Agen
Nama Pelanggan