BERITA ACARA KOREKSI PEMBAYARAN TAGIHAN NON KAPITASI

Nomor : 2137/BA/IX-07/0919

Pada hari ini, ………… tanggal ……….. Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Puskesmas Pomalaa, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Kamrullah
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa
Dengan ini menyatakan bahwa, berdasarkan hasil penyesuaian Audit Klaim Primer yang telah dituangkan
pada surat pernyataan Puskesmas Pomalaa pada Desember 2018 bahwa ditemukan kelebihan
pembayaran tagihan Non Kapitasi Puskesmas Pomalaa Tahun 2018 dengan nilai kelebihan bayar
sebanyak Rp.3.500.000,00 (Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

SEHARUSNYA JUMLAH
NMPPKLayan Nama Peserta Nomor Kartu DIBAYAR KETERANGAN
DIBAYARKAN PENGEMBALIAN
ASNIDAR 0001936039094 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
DARMAWATI L. 0000951566523 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
HARLINA 0000951934792 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
HASRIANI 0000950664328 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
LISNAWATI 0001942394444 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
MARIANA 0001107638526 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
NURLAILA 0000951211315 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
POMALAA
RESKI DAMAYANTI 0000952167025 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
SULNINASARI 0000952058079 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
SYAMSIAR RAKHMAYANI S 0001634623108 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
UPIT SARIMANAH 0000950404138 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
YULIANTI 0002321897106 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
ZAMSIDAR 0000950781464 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
YUSRIANA 0001192750648 950.000 700.000 250.000 PUSKESMAS PONED TIDAK AKTIF
JUMLAH 13.300.000 9.800.000 3.500.000

Dengan kondisi di atas maka dilakukan koreksi pembayaran tagihan non kapitasi bulan pelayanan yang
dimaksud melalui pengembalian pembayaran dan/atau melalui koreksi biaya non kapitasi yang diajukan
dan dibebankan pada bulan selanjutnya.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kendari, September 2019

Mengetahui,
Kepala Bidang PMP Kepala Puskesmas Pomalaa

Nurwahdaniyah As’ad dr. Kamrullah

Menyetujui,
Kepala Cabang

Iwan Kurnia